CHẨN ĐOÁN, TIÊN LƯỢNG VÀ THIẾT LẬP MỤC TIÊU TRẺ BẠI NÃO CỦA BỘ Y TẾ 2018


1. Chẩn đoán sớm bại não 
 
(I) Tại sao cần phải chẩn đoán sớm 
 
Chẩn đoán sớm cho phép áp dụng kịp thời với các can thiệp sớm phù hợp với chẩn đoán khi có thể đạt được tính mềm dẻo thần kinh cao nhất. 
 
Độ tuổi bình quân ở trẻ được mô tả bại não là 19 tháng tuổi. Độ tuổi chẩn đoán thay đổi từ 1 tuần tới 3 tuổi với các trẻ có khiếm khuyết vận động nặng và từ 1 tuần đến 5 tuổi với những trẻ có khiếm khuyết vận động nhẹ hoặc trung bình (McIntyre và cộng sự, 2011). 
 
Có thể phát hiện sớm bại não một cách chính xác (McIntyre và cộng sự, 2011). Chẩn đoán sớm được xem là thực hành tốt vì nó cho phép các hỗ trợ điều trị can thiệp sớm bắt đầu sớm khi não của trẻ vẫn còn mềm dẻo và do đó tăng cường tối đa các kết quả phát triển của trẻ. Hai năm đầu tiên của trẻ rất quan trọng đối với sự phát triển về nhận thức và vận động vì não đang trải qua tính mềm dẻo tự phát liên tục (Morgan và cộng sự, 2013). 
 
Trẻ bại não đạt khoảng 90% tiềm năng vận động thô của chúng vào lúc 5 tuổi và thậm chí còn sớm hơn đối với những trẻ bị khiếm khuyết trầm trọng hơn (Hanna và cộng sự, 2009). Điều quan trọng là phải bắt đầu càng sớm càng tốt các liệu pháp can thiệp sớm, tích cực, lặp lại, hướng nhiệm vụ cụ thể cho trẻ nhỏ bị bại não (McIntyre và cộng sự, 2011; Morgan và cộng sự, 2013). 
 
Chẩn đoán sớm cũng cho phép bố mẹ và gia đình có thể tiếp cận với những hỗ trợ về tinh thần và điều này rất quan trọng trong thời điểm dễ bị tổn thương như vậy. 
 
(II) Chẩn đoán Bại não 
 
Chẩn đoán bại não bao gồm: 
 

  •  Hỏi bệnh sử và xác định các yếu tố nguy cơ

  •  Khám thần kinh

  •  Lượng giá vận động chuẩn hoá o Vận động Chung của Prechtl (Prechtl’s General Movement) được chỉnh sửa cho bé <4 tháng (đánh giá tính chất của các cử động tự phát)

  •  Lượng giá Phát triển cho Trẻ nhỏ (Developmental Assessment of Young Children, DAYC) cho trẻ từ 6 đến 12 tháng tuổi (bảng câu hỏi bố mẹ về vận động tự ý)

  •  Hình ảnh học thần kinh 

2. Chẩn đoán phân biệt, bao gồm các bệnh lý tiến triển 
 
Bại não được chẩn đoán bằng biểu hiện lâm sàng dựa trên sự xuất hiện của một rối loạn vận động gây ra do tổn thương não, hoặc sự phát triển bất thường của não ở trẻ nhỏ. Chẩn đoán bại não được thực hiện bởi bác sĩ (như là bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ thần kinh nhi, bác sĩ PHCN). 
 
Tuy nhiên, các kỹ thuật viên VLTL, kỹ thuật viên HĐTL, điều dưỡng hoặc các chuyên gia y tế khác có thể là nhân viên y tế đầu tiên nhìn thấy trẻ vì những lo ngại của bố mẹ rằng trẻ không phát triển bình thường. Vì vậy điều quan trọng là các nhân viên y tế khác có thể xác định được các dấu hiệu của bại não và biết khi nào cần chuyển trẻ đến một bác sĩ chuyên khoa để được lượng giá thêm và chẩn đoán. 
 
3. Các yếu tố nguy cơ TRẺ BẠI NÃO
 
Hỏi bệnh sử cần bao gồm các câu hỏi sàng lọc liên quan đến sức khoẻ của người mẹ, thời kỳ mang thai, lúc sinh và sau sinh. Các yếu tố nguy cơ bị bại não có thể ở người mẹ hoặc ở trẻ. 
 
Các yếu tố nguy cơ thuộc mẹ bao gồm: 
 
• Bệnh tuyến giáp

• Nhiễm trùng trong thai kỳ

• Tiền sản giật

• Chảy máu trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối

• Đa thai (sinh đôi hoặc nhiều hơn) 
 
Các yếu tố nguy cơ thuộc trẻ bao gồm: 
 
• Sinh non

• Hạn chế tăng trưởng trong tử cung

• Cân nặng lúc sinh thấp

• Biến cố gây thiếu oxy cấp trong tử cung

• Bệnh lý não từ vừa đến nặng

• Co giật ở trẻ sơ sinh

• Nhiễm trùng sơ sinh

• Hạ đường huyết

• Vàng da 
 
Các yếu tố nguy cơ khác đã được xác định ở trẻ sinh đúng kỳ (ở các nước phát triển), bao gồm (McIntyre và cộng sự, 2012) 

  • Các bất thường về nhau thai

    • Các khiếm khuyết bẩm sinh

    • Hít phân su

    • Đẻ bằng dụng cụ/ mổ lấy thai cấp cứu

    • Ngạt khi sinh

    • Hội chứng suy hô hấp 
 
Một tỷ lệ nhỏ trẻ bị bại não sau một tháng tuổi. Trường hợp này thường là kết quả của đột quỵ, có thể xảy ra tự phát hoặc do các biến chứng liên quan đến bệnh lý khác hoặc can thiệp y tế (ACPR Group 2009). Ở Việt Nam, các nhiễm trùng thần kinh, đặc biệt viêm màng não, có thể gây bại não ở trẻ nhỏ. 
 
4. Lượng giá thần kinh trẻ bại não
 
Thăm khám thần kinh trẻ nhỏ theo Hammersmith (HINE) là một lượng giá thần kinh cho trẻ từ 2 đến 24 tháng tuổi, bao gồm các mục về chức năng các dây thần kinh sọ não, tư thế, vận động, trương lực và các phản xạ. Phương pháp lượng giá này có thể được sử dụng để lượng giá trẻ nhỏ có nguy cơ bệnh lý thần kinh, cả sinh non và sinh đúng kỳ. HINE xác định các dấu hiệu sớm của bại não ở trẻ nhỏ bị tổn thương não lúc sơ sinh. 
 
Các lợi ích của HINE bao gồm: 
 
• Dễ thực hiện và có thể sử dụng được với tất cả các bác sĩ lâm sàng

• Có độ tin cậy giữa những người quan sát tốt, ngay cả ở những nhân viên chưa có kinh nghiệm

• HINE không chỉ xác định trẻ có nguy cơ bị bại não mà còn cung cấp thêm thông tin về loại và mức độ trầm trọng của di chứng vận động

   Trẻ nhỏ có tổng điểm ≤56 vào lúc 3 tháng và ≤65 vào lúc 12 tháng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (~90%) cho phát triển bại não

   Điểm <40 liên quan đến bại não không đi lại độc lập (GMFCS III-V)

   Điểm giữa 40-60 liên quan đến bại não đi lại độc lập (GMFCS I-II)

• Thường cho phép xác định các dấu hiệu bất thường sớm liên quan đến các vấn đề khác của chức năng thần kinh như khiếm khuyết thị giác do tổn thương não hoặc bất thường cho ăn (Romeo và cộng sự, 2008, Romeo và cộng sự, 2016) 
 
HINE có thể được thực hiện bởi bác sĩ (ví dụ bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ thần kinh nhi), kỹ thuật viên VLTL hoặc kỹ thuật viên HĐTL. HINE cần phải được thực hiện bởi một bác sĩ với mục đích chẩn đoán 
 
5. Lượng giá vận động 
 a) Lượng giá các Vận động Chung của Prechtl: 
 
Bại não có thể được xác định chính xác ngay từ 3 tháng tuổi bằng cách sử dụng Lượng giá các Vận động Chung (GMs). Các GM là một quan sát qua video về các vận động tự phát của trẻ nhỏ, được ghi lại bởi một người lượng giá đã được huấn luyện. 
 
Các GM đã được chứng minh là có giá trị dự đoán bại não cao (Spittle và cộng sự, 2009). 
 
• Một điểm số bất thường của các vận động "đồng vận gò ép" trước 8 tuần tuổi đã được điều chỉnh tuổi theo sau bởi một điểm số bất thường của các vận động "không có vận động tự phát" vào tuần tuổi thứ 10-20 đã được điều chỉnh tuổi có giá trị dự đoán 98% bị bại não • Các GM (đặc biệt là "không có vận động tự phát") kết hợp với các dấu hiệu của chụp Cộng hưởng từ (đặc biệt là tổn thương chất trắng) có giá trị dự đoán 100% bị bại não (Spittle và cộng sự, 2008). 
 
Đào tạo về GMs được thực hiện bởi tổ chức General Movements Trust http://generalmovements-trust.info/ 
 
GM có thể được tiến hành bởi bất kỳ chuyên gia y tế hoặc sức khoẻ nào đã được đào tạo về cách lượng giá. 
 
b) Lượng giá Phát triển Trẻ nhỏ (DAYC): 
 

Lượng giá Phát triển Trẻ nhỏ (DAYC) là một bảng câu hỏi đơn giản không cần phải đào tạo, nhân lực hoặc thiết bị. Lượng giá này là một đo lường tự sử dụng, tham khảo giá trị bình thường về sự phát triển trẻ nhỏ trong giai đoạn sớm từ lúc sinh đến 5 tuổi 11 tháng. 
 
Các lĩnh vực phát triển được đề cập đến trong công cụ sàng lọc phát triển là nhận thức, giao tiếp, phát triển tình cảm-xã hội, phát triển thể chất và hành vi thích ứng. 
 
Mức giảm hai độ lệch chuẩn trong điểm vận động DAYC giữa 6-12 tháng tuổi có giá trị dự báo bại não 83% (Novak, 2014). 
 
Lưu ý: Định chuẩn bình thường của DAYC đã được thực hiện trên một mẫu trẻ em Hoa Kỳ. Bảng câu hỏi hiện chỉ có sẵn từ nhà xuất bản bằng tiếng Anh. 
 
c) Bảng câu hỏi về các độ tuổi và các giai đoạn (ASQ,): 
 
Bảng câu hỏi về các độ tuổi và các giai đoạn (ASQ) là một bảng câu hỏi được hoàn thành bởi phụ huynh và có thể được sử dụng như là một công cụ sàng lọc phát triển chung. 

Các lĩnh vực phát triển được đề cập trong công cụ sàng lọc phát triển này là vận động thô, vận động tinh, giải quyết vấn đề, cá nhân-xã hội và một phần chung đề cập đến các mối quan tâm lo lắng chung của phụ huynh. 
 
ASQ có thể xác định những trẻ em cần được lượng giá thêm, tuy nhiên giá trị tiên lượng bại não của nó chưa được biết rõ. Bảng câu hỏi này đã có sẵn bằng tiếng Việt (Singh và cộng sự, năm 2017). 
 
Khuyến cáo: >ASQ cần được tất cả các nhân viên y tế sử dụng để cải thiện việc phát hiện sớm trẻ nhỏ có nguy cơ bị bại não. Những trẻ được xác định là có nguy cơ hoặc bị chậm phát triển nên được chuyển đến bệnh viện tuyến trung ương, tỉnh hoặc huyện (các khoa PHCN của bệnh viện) hoặc Trung tâm PHCN chuyên biệt (công lập và tư lập) để lượng giá về thần kinh và vận động đặc hiệu cho bại não. 
 
6. Chẩn đoán hình ảnh 
 
Tất cả trẻ bị nghi ngờ hoặc giả định bị tổn thương não nên được chụp cộng hưởng từ (MRI). MRI là kỹ thuật hình ảnh học thần kinh tiêu chuẩn vàng để xác định bệnh sinh của bại não - tổn thương chất trắng ở trẻ còn non (WMDI) bao gồm nhuyễn não chất trắng quanh não thất, các tổn thương chất xám ở sâu, các dị dạng, các cổ nhồi máu, và các tổn thương vỏ não và dưới vỏ (Rosenbaum và cộng sự, 2007). Cần lưu ý rằng 12-14% trẻ bại não sẽ có MRI bình thường (McIntyre và cộng sự, 2011) và chẩn đoán xác định bại não không nên phụ thuộc hoàn toàn vào MRI. 
 
Các Khuyến cáo:

>Cần xác định chẩn đoán sớm bại não là ưu tiên hàng đầu. Các khoa PHCN cần thiết lập và duy trì mối quan hệ/liên kết chặt chẽ với các khoa khác của bệnh viện, đặc biệt là sức khoẻ bà mẹ, sản phụ khoa, nhi khoa, thần kinh và y học cổ truyền, để tạo điều kiện thuận lợi cho việc giới thiệu và chăm sóc các trẻ có nguy cơ cao về bại não và chăm sóc liên tục trẻ bại não.

>Để tạo thuận lợi cho việc chẩn đoán sớm ở trẻ dưới 4 tháng tuổi, cần sử dụng Lượng giá Các Vận động Chung của Prechtl và Thăm khám Thần kinh Trẻ em theo Hammersmith (HINE). Cần xác định và đào tạo các bác sĩ và/hoặc các nhân viên y tế chính về các vận động chung. Thường thì các chuyên gia này làm việc trong các cơ sở chăm sóc đặc biệt sơ sinh và các đơn vị sơ sinh.

>Để tạo thuận lợi cho việc chẩn đoán sớm ở các trẻ từ 4 tháng tuổi trở lên, cần sử dụng Thăm khám Thần kinh Trẻ em theo Hammersmith (HINE) và Lượng giá Phát triển của Trẻ nhỏ (DAYC). Có thể xem xét sử dụng Bảng Câu hỏi về Độ tuổi và các Giai đoạn (ASQ) bởi vì nó hiện có sẵn bằng tiếng Việt, tuy nhiên thông tin thu được nên luôn đi kèm với HINE vì ASQ không phân biệt giữa chậm phát triển và bại não. 
 
 7. Tiên lượng trẻ bại não

Trẻ bại não có tiên lượng khá tốt. Có một số thông điệp về tiên lượng chủ yếu có thể được chia sẻ với bố mẹ để hỗ trợ họ với các thông tin chính xác 
 
(I) Khuyết tật suốt đời 
 
 Bại não là tình trạng khuyết tật suốt đời

 Tình trạng khuyết tật tăng khi trẻ lớn lên

 Sự lão hoá xảy ra sớm hơn

 Lập kế hoạch PHCN phải xem xét tuổi trưởng thành 
 
(II) Tuổi thọ bình thường 
 
 Hầu hết trẻ bại não sẽ có tuổi thọ bình thường

 5-10% trẻ bại não sẽ chết trong thời thơ ấu

 Nguy cơ tử vong sớm tăng lên khi kèm theo bệnh động kinh, khuyết tật về trí tuệ và khiếm khuyết thể chất trầm trọng

 Nguy cơ tử vong sớm gia tăng nếu trẻ có tình trạng khó nuốt nặng 
 
(III) Tiên lượng về đi lại 
 
 Hầu hết trẻ sẽ đi được: 60% sẽ đi lại độc lập (GMFCS I-II), 10% sẽ đi với một dụng cụ trợ giúp đi lại (GMFCS III) và 30% trẻ sử dụng xe lăn (GMFCS IV-V)

 Trẻ bị khiếm khuyết về thể chất, chức năng hoặc nhận thức càng nhiều thì càng gặp khó khăn trong đi lại

 Nếu trẻ có thể ngồi vào lúc 2 tuổi, trẻ có nhiều khả năng đi mà không cần hỗ trợ ở tuổi lên 6

 Nếu trẻ không thể ngồi nhưng có thể lăn lật vào lúc 2 tuổi, có khả năng là trẻ có thể đi mà không cần trợ giúp ở tuổi lên 6

 Nếu trẻ không thể ngồi hoặc lăn ở độ tuổi 2 tuổi, trẻ hầu như không thể đi lại mà không cần trợ giúp 
 
(IV) Tiên lượng về khả năng nói 
 
 1/4 trẻ bại não sẽ không nói được do đó cần lượng giá và tăng cường lời nói sớm

 Khoảng 1/2 trẻ bại não có một số khó khăn nào đó với các thành phần của giao tiếp

 Khoảng 1/3 trẻ bại não có những khó khăn cụ thể về lời nói và ngôn ngữ

 Thất vọng trong giao tiếp có thể dẫn đến các rối loạn hành vi

 Trẻ càng khiếm khuyết nặng về thể chất, chức năng hoặc nhận thức thì càng dễ bị khó khăn về lời nói và ngôn ngữ 

 Động kinh không kiểm soát có thể liên quan đến những khó khăn với tất cả các hình thức giao tiếp, bao gồm cả lời nói

 Một trẻ bại não thể co cứng hai bên, loạn động hoặc thất điều dễ gặp khó khăn về ngôn ngữ và lời nói hơn là những trẻ bại não thể co cứng một bên 

(V) Sự xuất hiện của các tình trạng sức khỏe phối hợp ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh Bại não hầu như luôn luôn kèm theo với các tình trạng sức khỏe phối hợp
 
 Cần thường xuyên tiến hành sàng lọc các tình trạng sức khỏe phối hợp và xử trí những tình trạng này nếu có 
 
(VI) Tiên lượng về mức độ nặng  
 
 Dưới 2 tuổi, các tiên lượng mức độ nặng là không chính xác đến 42% – vận động tự ý vẫn đang phát triển và tình trạng tăng trương lực có thể vẫn đang tiến triển cùng với quá trình myelin hoá.

 Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể cung cấp một số thông tin để dự báo chức năng – các tổn thương một bên thường gây biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn; các tổn thương chất trắng quanh não thất thường dẫn đến những khiếm khuyết về vận động nhẹ hơn (nghĩa là thường trẻ có thể đi được) nhưng điều này không phải luôn luôn đúng, trong khi các dị tật não, các tổn thương vỏ não, dưới vỏ, và hạch nền thường gây ra những khiếm khuyết về vận động nặng hơn (nghĩa là không thể đi được) 
 
(VII) Sử dụng Cộng hưởng từ để  dự báo tiên lượng 
 
 Không chỉ dựa vào Cộng hưởng từ để tiên lượng trẻ bại não

 Xem xét nguyên nhân có thể của bại não và các dấu hiệu trên Cộng hưởng từ (nếu được thực hiện) khi thảo luận về tiên lượng với trẻ và phụ huynh hoặc người chăm sóc trẻ

 Kết hợp thông tin thu thập được về các yếu tố nguy cơ, hình ảnh học thần kinh và lượng giá chức năng vận động (đặc biệt là thăm khám thần kinh trẻ em theo Hammersmith) để tiên liệu về mức độ trầm trọng và tiên lượng. (Novak, 2014; NICE, 2017) 
 
Khuyến cáo: >Tất cả các nhân viên y tế làm việc với trẻ bại não và gia đình cần quen thuộc với những thông điệp về tiên lượng này để có thể hỗ trợ thông tin cho gia đình trẻ. 
 
8. Lượng giá và thiết lập mục tiêu can thiệp trẻ bại não
 
Xây dựng quan hệ hợp tác thực sự với gia đình có ý nghĩa tích cực với quá trình PHCN nói chung và đặc biệt là với việc xác định những mục tiêu nào sẽ được giải quyết trong quá trình PHCN. Một mục tiêu có thể được định nghĩa là một mục đích cụ thể và có thể đo lường được. Mục đích chính của điều trị là đạt được mục tiêu và các mục tiêu được thiết lập để làm giảm các giới hạn trong hoạt động và sự tham gia (Bower, 2004). Tất cả các thành viên trong nhóm tham gia tích cực để đạt được sự đồng thuận về các mục tiêu PHCN tổng thể. Điều này làm tăng khả năng đạt được các kết quả bền vững và tích cực, vì mọi người đều đồng ý về những mục tiêu nào đặc biệt quan trọng đối với gia đình và với trẻ (Harty, Griesel & van der Merwe, 2011). 
 
Các nhóm phục hồi cần sử dụng các lĩnh vực hoạt động và tham gia của ICF như là một ngôn ngữ chung để giúp xác định các mục tiêu quan trọng cho gia đình và trẻ. ICF cho phép xem xét cả yếu tố cá nhân, cũng như các yếu tố hoàn cảnh, và điều này là cần thiết trong các tiếp cận PHCN thành công. 
 
Hai phương pháp thiết lập mục tiêu được sử dụng phổ biến nhất là Đo lường Khả năng Hoạt động Canada (COPM, Canadian Occupational Performance Measure) và Thang điểm Đạt Mục tiêu (GAS, Goal Attainment Scaling). Trong nhiều trường hợp chúng có thể sử dụng kết hợp với nhau. 
 
(I) Đo lường khả năng thực hiện hoạt động Canada (COPM) (Law, Baptiste, Carswell, McColl, Polatajko & Pollock, 1990) 
 
Đo lường khả năng thực hiện hoạt động của Canada (COPM) là một biện pháp đo lường cá nhân hoá nhằm lượng giá khả năng thực hiện hoạt động mà cá nhân đó cảm nhận trong các lĩnh vực tự chăm sóc, sản xuất và giải trí. Đo lường này được thiết kế để phát hiện thay đổi trong cảm nhận của bản thân về khả năng thực hiện hoạt động của họ theo thời gian. COPM được sử dụng để xác định các lĩnh vực có vấn đề và cung cấp đánh giá về các ưu tiên của trong thực hiện hoạt động, đánh giá khả năng thực hiện hoạt động và sự hài lòng liên quan đến các lĩnh vực có vấn đề đó và đo lường sự thay đổi trong cảm nhận của  về khả năng thực hiện theo thời gian. 
 
>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Công cụ này có thể được thực hiện bởi bất kỳ thành viên của nhóm phục hồi. 
 
Cách thực hiện: Đảm bảo rằng phiên bản được sử dụng là phiên bản sửa đổi dành cho trẻ em. Chọn báo cáo từ phụ huynh hoặc từ trẻ cho phù hợp. Lượng giá bao gồm một quy trình 5 bước được lồng ghép trong một cuộc phỏng vấn bán cấu trúc, tập trung vào xác định các hoạt động trong từng lĩnh vực hoạt động mà muốn, cần hoặc được mong muốn thực hiện. 
 
Thời gian: 15-30 phút, phỏng vấn bán cấu trúc. 
 
Ghi chú: COPM đã được dịch sang 24 ngôn ngữ khác nhau. Nó hiện không có sẵn bằng tiếng Việt tuy nhiên có khả năng sẽ có bản dịch. 
 
(II) Thang điểm đạt mục tiêu (GAS) 

Thang điểm Đạt Mục tiêu (GAS) bao gồm các mục tiêu cá nhân hoá, được tạo ra bởi người bệnh theo thang đo 5 điểm. GAS được dùng để đánh giá các dịch vụ hoặc một chương trình cá nhân hoá dựa trên việc đạt được các mục tiêu dành cho cá nhân. 
 
Thang điểm này đòi hỏi người điều trị phải được đào tạo và có nhiều kinh nghiệm để thiết lập đầy đủ các mục tiêu. Việc đánh giá chính xác của người điều trị về ảnh hưởng của can thiệp và khả năng của người điều trị thiết lập các mục tiêu thực tế, chính xác có thể khó xác định. 
 
>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Công cụ này có thể được tiến hành bởi bất kỳ thành viên nào trong nhóm phục hồi, tuy nhiên nó thường được các kỹ thuật viên VLTL và các kỹ thuật viên HĐTL sử dụng để đặt mục tiêu điều trị và đánh giá sự can thiệp. 
 
Cách thực hiện: Một thang đo mục tiêu 5 mức được xây dựng, thường qua phỏng vấn người bệnh/gia đình, mỗi mục tiêu được trình bày theo các mức độ đạt được mục tiêu với những mô tả về kết quả dự kiến. Các mục tiêu được phân từ kết quả kém thuận lợi nhất đến kết quả tốt nhất, với mức kết quả mong muốn nằm ở mức giữa. Các mục tiêu cần tuân theo các nguyên tắc đặt mục tiêu THÔNG MINH (SMART): 
 
 Cụ thể (Specific)

 Đo lường được (Measurable)

 Có thể đạt được (Achievable)

 Thực tế (Realistic)

 Thời gian xác định (Timed) 
 
Thời gian: Khoảng 20 đến 30 phút để thiết lập các mục tiêu, 10 phút để đánh giá lại đạt mục tiêu. 
 
Ghi chú: Có sẵn và không tính phí từ 
 
 McDougall, J. và King, G. (2007) Thang điểm đạt Mục tiêu: Mô tả, tính thiết thực và các ứng dụng trong các dịch vụ điều trị Nhi khoa. (Ấn bản Lần thứ 2). London, ON: Trung tâm trẻ em Thames Valley.

 Turner-Stokes, L. (2009) "Thang điểm đạt mục tiêu (GAS) trong phục hồi chức năng: hướng dẫn thực hành." Clinical Rehabilitation, 23, 4, 362-370. 
 
 Các Khuyến cáo: 

 GAS là một công cụ được quốc tế công nhận để thiết lập và đánh giá các mục tiêu. Cần có nhiều kinh nghiệm và đào tạo. Khả năng sử dụng GAS của các nhà lâm sàng cần được phát triển dần theo thời gian.

 Các dịch vụ PHCN cần tham gia vào việc thiết lập mục tiêu hợp tác bao gồm trẻ, gia đình và nhóm PHCN đa chuyên ngành. 
 
9. Xử lý rối loạn vận động 
 
9.1. Lượng giá rối loạn vận động 
 
Các thể vận động của bại não được xác định bằng lượng giá thể chất và quan sát lâm sàng. Những điểm cần nhớ: 
 
• Tăng trương lực có thể vẫn đang tiến triển trong hai năm đầu đời cùng quá trình myelin hoá • Các thể phối hợp thường gặp (co cứng/ loạn trương lực, loạn trương lực/múa giậtvờn) 
 
(I) Lượng giá co cứng >Thang điểm Tardieu có Chỉnh sửa (MTS) 
 
(http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/PrintView.aspx?ID=1038) 
 
Thang điểm Tardieu có chỉnh sửa (MTS) là một thang điểm để đo lường sự co cứng, đánh giá sức cản với vận động thụ động cả ở tốc độ chậm và ở tốc độ nhanh. Thang điểm này ban đầu hình thành từ những năm 1950 và đã qua nhiều lần chỉnh sửa (được kiểm lại trong Haugh 2006). Thang điểm Tardieu có chỉnh sửa được điều chỉnh cho phù hợp từ lượng giá nguyên bản phức tạp và tốn nhiều thời gian hơn (Thang điểm Tardieu).   >Tiến hành 
 
Người lượng giá: Thang điểm Tardieu có chỉnh sửa được thực hiện bởi một kỹ thuật viên VLTL, kỹ thuật viên HĐTL, bác sĩ chuyên khoa thần kinh hoặc bác sĩ PHCN. 
 
Cách thực hiện: Lượng giá chia làm hai bước cho mỗi nhóm cơ được khám. Bước đầu tiên, người khám từ từ di chuyển chi thể của người bệnh để quan sát toàn bộ tầm vận động có sẵn của họ (R2). Bước thứ hai, chi thể được di chuyển với tốc độ nhanh (R1). 
 
Các giá trị tầm vận động của R1 và R2 được đo bằng một thước đo góc. 
 
Người bệnh được đặt ở tư thế ngồi đánh giá chi trên và nằm ngửa để đánh giá các chi theo các quy trình chuẩn. R2 sau đó trừ với R1 và kết quảnày (R2-R1) thể hiện thành phần trương lực động của cơ.

>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Lượng giá này được thực hiện bởi một kỹ thuật viên VLTL, kỹ thuật viên HĐTL, bác sĩ chuyên khoa thần kinh hoặc bác sĩ PHCN, lượng giá các cơ chi trên và chi dưới hai bên theo quy trình chuẩn về lượng giá thể chất 
 
Cách thực hiện: Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa. Nếu đánh giá một cơ gấp chính của một khớp, hãy đặt khớp ở một tư thế gấp tối đa và di chuyển đến tư thế duỗi tối đa trong một giây (nhẩm "một hai ba"). Nếu đánh giá một cơ duỗi chính của một khớp, hãy đặt khớp ở tư thế duỗi tối đa và di chuyển đến tư thế gấp tối đa trong một giây (nhẩm "một hai ba"). Tính điểm dựa trên phân loại ở bảng. 
 
Thời gian: Thay đổi tùy thuộc vào số các nhóm cơ được lượng giá 
 
>Công cụ Lượng giá Tăng trương lực cơ (HAT) (Jethwa và cộng sự, 2010) 
 
Công cụ Lượng giá Tăng trương lực cơ (HAT) là một phương pháp đo lường phân biệt giúp người điều trị xác định các loại tăng trương lực cơ khác nhau và cách để xử trí tăng trương lực cơ tốt nhất. Công cụ này gồm 6 mục (Knights, và cộng sự, 2013) được xây dựng cho trẻ từ 4 đến 19 tuổi. Trong quá trình lượng giá, người khám di chuyển phần chi thể của trẻ theo một trình tự nhất định nhằm quan sát vận động, sự tăng của trương lực và/hoặc sức cản. Sự xuất hiện của ít nhất một mục HAT trên mỗi phân nhóm tăng trương lực (nghĩa là co cứng, loạn trương lực, và cứng đờ), khẳng định sự hiện diện của phân nhóm đó và sự xuất hiện của các mục từ nhiều hơn một phân nhóm xác định sự hiện diện của tình trạng trương lực hỗn hợp. HAT có khả năng phân biệt các phân nhóm tăng trương lực cho cả chi trên và chi dưới. 
 
HAT có độ tin cậy và giá trị tốt để xác định co cứng và không có cứng đờ (cứng đờ hiếm khi thấy ở trẻ em) và giá trị tương đối với loạn trương lực do bản chất thay đổi của loạn trương lực. HAT có giá trị trong việc nhận biết sự xuất hiện, hơn là sự không xuất hiện của co cứng hoặc loạn trương lực và mẫu đảo nghịch được thấy trong cứng đờ. 
 
>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Đánh giá này được tiến hành bởi một kỹ thuật viên VLTL, kỹ thuật viên HĐTL, bác sĩ chuyên khoa thần kinh hoặc bác sĩ PHCN 
 
Cách thực hiện: Người lượng giá hoàn thành tất 6 mục ở một chi trước khi chuyển sang chi tiếp theo. Nên lượng giá cả tứ chi. Các mục được liệt kê theo thứ tự thực hiện gợi ý trong hướng dẫn sử dụng HAT. 


 Thời gian: khoảng 5 phút để tiến hành lượng giá với một chi 
 
(II) Lượng giá loạn trương lực 
 
Để lượng giá loạn trương lực cần quan sát lúc nghỉ và với các vận động chủ ý cũng như đo lường và cảm nhận. Sức cản thường thay đổi với vận động, thường ở các nhóm cơ duỗi nhưng có thể là cả hai hướng. 
 
>Công cụ Lượng giá Tăng trương lực cơ (HAT) Xem ở trên. 
 
>Thang điểm Loạn trương lực cơ Barry Albright (BAD) (Barry và cộng sự, 1999) 
 
Thang điểm Loạn trương lực Barry Albright (BAD) là một thang đo thứ hạng dựa trên các tiêu chuẩn năm điểm, nhạy và đáng tin cậy để định lượng chứng loạn trương lực thứ phát. Thang điểm này đánh giá độ trầm trọng của loạn trương lực ở tám vùng của cơ thể, bao gồm mắt, cổ, miệng, thân mình, chi trên và chi dưới 
 
>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Lượng giá này được tiến hành bởi một kỹ thuật viên VLTL, kỹ thuật viên HĐTL hoặc bác sĩ có kinh nghiệm trong chứng loạn trương lực thứ phát và bại não. 
 
Cách thực hiện: Lượng giá người bệnh bị loạn trương lực ở vùng sau: mắt, miệng, cổ, thân mình, mỗi chi trên và mỗi chi dưới. Đánh giá độ trầm trọng chỉ dựa trên loạn trương lực với biểu hiện là các cử động hoặc tư thế bất thường. Khi đánh giá những hạn chế chức năng, không tính điểm là hạn chế chức năng do loạn trương lực gây ra nếu các yếu tố khác, như yếu cơ, mất kiểm soát vận động, khiếm khuyết nhận thức, phản xạ nguyên thủy kéo dài, và/hoặc các rối loạn vận động khác góp phần gây giới hạn chức năng. 
 
Mắt: Các dấu hiệu của loạn trương lực của mắt bao gồm: co thắt mí mắt kéo dài và/hoặc kéo lệch mắt 
 
0 Không có

1 Rất nhẹ: loạn trương lực ít hơn 10% thời gian và không cản trở theo dõi mắt

2 Nhẹ: chớp mắt thường xuyên mà không bị co thắt cơ khép mắt kéo dài, và/hoặc các vận động mắt ít hơn 50% thời gian

3 Vừa: co thắt các cơ khép mắt kéo dài, nhưng mắt vẫn mở hầu  hết thời gian và/hoặc các vận động mắt nhiều hơn 50% thời gian gây cản trở theo dõi mắt, nhưng có thể theo dõi mắt trở lại 

4 Nặng: co thắt các cơ khép mắt kéo dài, và mắt nhắm ít nhất 30% thời gian, và/hoặc các vận động mắt nhiều hơn 50% thời gian ngăn cản theo dõi mắt.  Không thể đánh giá các vận động mắt 
 
Miệng: Các dấu hiệu của loạn trương lực của miệng bao gồm nhăn mặt, giật hoặc lệch cằm, há miệng thái quá và/hoặc đẩy mạnh lưỡi 
 
0 Không có

1 Rất nhẹ: loạn trương lực ít hơn 10% thời gian và không cản trở lời nói và/hoặc ăn uống

2 Nhẹ: loạn trương lực ít hơn 50% thời gian và không cản trở lời nói và/hoặc ăn uống

3 Vừa: loạn trương lực nhiều hơn 50% thời gian và/hoặc cản trở lời nói và/hoặc ăn uống

4 Nặng: loạn trương lực nhiều hơn 50% thời gian và loạn trương lực ngăn cản lời nói và/hoặc ăn uống  Không thể đánh giá các vận động miệng 
 
Cổ: Các dấu hiệu của loạn trương lực cổ bao gồm kéo cổ sang bất kỳ mặt phẳng vận động nào: gấp, duỗi, nghiêng và xoay 
 
0 Không có

1 Rất nhẹ: kéo cổ ít hơn 10% thời gian và không cản trở nằm, ngồi, và đứng và/hoặc đi

2 Nhẹ: kéo cổ ít hơn 50% thời gian và không cản trở nằm, ngồi, và đứng và/hoặc đi

3 Vừa: kéo cổ nhiều hơn 50% thời gian và/hoặc loạn trương lực cản trở nằm, ngồi, và đứng và/hoặc đi

4 Nặng: kéo cổ nhiều hơn 50% thời gian và loạn trương lực ngăn cản ngồi trong một xe lăn tiêu chuẩn (chẳng hạn cần một tấm đỡ đầu đặc biệt), đứng và/hoặc đi  Không thể đánh giá các vận động cổ 
 
Thân mình: Các dấu hiệu của loạn trương lực thân mình bao gồm kéo thân mình sang bất kỳ mặt phẳng vận động nào: gấp, duỗi, nghiêng và xoay   

0 Không có

1 Rất nhẹ: kéo thân ít hơn 10% thời gian và không cản trở nằm, ngồi, và đứng và/hoặc đi

2 Nhẹ: kéo thân ít hơn 50% thời gian và không cản trở nằm, ngồi, và đứng và/hoặc đi

3 Vừa: kéo thân nhiều hơn 50% thời gian và/hoặc loạn trương lực cản trở nằm, ngồi, và đứng và/hoặc đi 

4 Nặng: kéo thân nhiều hơn 50% thời gian và loạn trương lực ngăn cản ngồi trong một xe lăn tiêu chuẩn (chẳng hạn cần một hệ thống ngồi thích ứng), đứng và/hoặc đi 

Không thể đánh giá các vận động thân mình 
 
Chi trên: Các dấu hiệu của loạn trương lực của chi trên bao gồm co thắt cơ kéo dài gây nên các tư thế bất thường, hãy tính điểm riêng cho mỗi chi 
 
0 Không có

1 Rất nhẹ: loạn trương lực ít hơn 10% thời gian và không cản trở đặt tư thế và/hoặc các hoạt động chức năng bình thường

2 Nhẹ: loạn trương lực ít hơn 50% thời gian và không cản trở đặt tư thế và/hoặc các hoạt động chức năng bình thường

3 Vừa: loạn trương lực nhiều hơn 50% thời gian và/hoặc loạn trương lực làm cản trở đặt tư thế và/hoặc các hoạt động chức năng bình thường của chi trên

4 Nặng: loạn trương lực nhiều hơn 50% thời gian và/hoặc loạn trương lực ngăn cản đặt tư thế và/hoặc các hoạt động chức năng bình thường của chi trên (ví dụ hai tay rút lại để ngăn ngừa chấn thương)  Không thể đánh giá các vận động chi trên 
 
 
Chi dưới: Các dấu hiệu của loạn trương lực của chi dưới bao gồm co thắt cơ kéo dài gây nên các tư thế bất thường, hãy tính điểm riêng cho mỗi chi 
 
0 Không có

1 Rất nhẹ: loạn trương lực ít hơn 10% thời gian và không cản trở đặt tư thế và/hoặc các hoạt động chức năng bình thường

2 Nhẹ: loạn trương lực ít hơn 50% thời gian và không cản trở đặt tư thế và/hoặc các hoạt động chức năng bình thường

3 Vừa: loạn trương lực nhiều hơn 50% thời gian và/hoặc loạn trương lực cản trở đặt tư thế và/hoặc chịu trọng lượng và/hoặc chức năng bình thường của chi dưới

4 Nặng: loạn trương lực nhiều hơn 50% thời gian và/hoặc loạn trương lực ngăn cản đặt tư thế và/hoặc chịu trọng lượng và/hoặc chức năng bình thường của chi dưới  Không thể đánh giá các vận động chi dưới 
 
Thời gian: Khoảng 8 phút quay video (nếu sử dụng) cộng thêm thời gian tính điểm vận động các phần chi thể. 
 
(III) Lượng giá múa vờn/ múa giật-vờn 
 
Lượng giá múa giật, múa vờn, và múa giật-vờn qua quan sát các vận động không tự ý đặc trưng bởi:

 Các vận động không kiểm soát, chậm, uốn vặn (múa vờn)

 Một chuỗi các vận động không tự ý rời rạc hoặc các mảnh vận động xảy ra ngẫu nhiên liên tục (múa giật)

 Kết hợp cả hai (múa giật-vờn)