ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN CHO NGƯỜI ĐỘT QUỴ (TAI BIÊN MẠCH MÁU NÃO)

Vật Lý Trị Liệu Phục Hồi Chức Năng cho người Đột quỵ

Phục hồi chức năng cho người bệnh Đột quỵ cần được bắt đầu càng sớm càng tốt tùy thuộc vào sự ổn định nội khoa của người bệnh[A]. Có bằng chứng cho thấy gia tăng cường độ điều trị cho người bệnh Đột quỵ (nghĩa là tập nhiều giờ hơn) dẫn đến hồi phục nhanh hơn khi so với tập luyện ít tích cực hơn, trong các vận động chọn lọc, tốc độ đi bộ thoải mái, tốc độ đi bộ tối đa, trương lực cơ, thăng bằng ngồi và đứng, thực hiện các sinh hoạt hàng ngày, và mức độ trầm cảm và lo lắng. (KNGF, 2014) [A]. 

 
Cần tiếp tục điều trị cho đến khi người đó có thể tự duy trì hoặc cải thiện chức năng hoặc với sự trợ giúp của các thành viên trong gia đình và người chăm sóc. 
 
Điều trị vật lý trị liệu bao gồm những biện pháp sau đây tùy thuộc vào giai đoạn phục hồi: 
 
▪ Phòng ngừa các biến chứng hô hấp

▪ Khuyến khích đặt tư thế trị liệu

▪ Vận động sớm

▪ Duy trì tầm vận động 

▪ Xử lý tình trạng yếu nửa người/liệt nửa người

▪ Xử lý mất cảm giác

▪ Tạo thuận chức năng chi trên

▪ Tăng cường lực cơ

▪ Cải thiện dáng đi, thăng bằng và di chuyển

▪ Khuyến khích độc lập và các sinh hoạt hàng ngày

▪ Xử lý và phòng ngừa các biến chứng thường gặp của Đột quỵ 
 
 Phòng ngừa các Biến chứng Hô hấp 
 
▪ Lăn trở thường xuyên

▪ Tư thế trị liệu (nằm ngửa hoàn toàn không được khuyến cáo vì có thể ảnh hưởng không tốt đến lưu thông của không khí và nuốt an toàn)

▪ Khuyến khích các bài tập thở sâu thường xuyên ▪ Khuyến khích vận động di chuyển (nếu ổn định nội khoa) 
 
Đảm bảo Tư thế trị liệu  
 
(I) Đặt tư thế 
 
Mục đích của tư thế trị liệu cho người bệnh Đột quỵ là để tạo thuận sự hồi phục tối ưu sau Đột quỵ thông qua: 
 
▪ Kiểm soát hóa trương lực cơ

▪ Cung cấp thông tin cảm giác phù hợp và tăng cường nhận biết về không gian

▪ Phòng ngừa các biến chứng như loét do tì đè, co rút, đau và các vấn đề về hô hấp

▪ Trợ giúp nuốt và ăn uống an toàn hơn 
 
Nên thay đổi tư thế 2 giờ/lần đặc biệt là với những người bệnh Đột quỵ ít hoạt động. Điều này có thể phòng ngừa nguy cơ loét do tì đè. 
 
Các tư thế chủ yếu được khuyến cáo và được thay đổi luân phiên là: 
 
▪ Nằm

    o Nghiêng sang bên lành

    o Nghiêng sang bên liệt 

    o Nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) (chêm gối cứng dưới đầu/nâng đỡ hai vai) 
 
▪ Ngồi

    o Thẳng người trên giường 

    o Thẳng người trên ghế  
 
Ở tư thế ngồi, để tạo thuận sự phục hồi tối ưu:  

▪ Thân mình cần dựng thẳng và ngay giữa

▪ Vai liệt cần được đưa ra trước, cổ tay duỗi nhẹ và các ngón duỗi (tốt nhất đặt lên một bề mặt như gối cứng)

▪ Hông, và gối vuông góc, hai bàn chân đặt trên một bề mặt cứng (như sàn, bục kê chân cứng) 
  Trong giai đoạn sau Đột quỵ (72 giờ đầu tiên) có bằng chứng ủng hộ đặt người bệnh ở tư thế ngồi thẳng đứng có thể làm giảm nguy cơ bị thiếu oxy não, nếu tình trạng cho phép. Tư thế này làm cho độ bão hòa oxy cao nhất so với các tư thế khác [C]. 
 
Trong giai đoạn rất sớm của Đột quỵ, theo dõi mệt mỏi và các thay đổi huyết áp rất quan trọng.   Các dụng cụ cần thiết là một nệm cứng (nệm mềm làm khó vận động chủ động), các gối chêm và cuộn xốp để giữ các tư thế trị liệu cần thiết, ghế cạnh giường. 

(II) Chăm sóc loét do tì đè 
 
Giáo dục về các biện pháp giảm lực ép bao gồm: 
 
▪ Tăng cường vận động càng nhiều càng tốt

▪ Thay đổi tư thế trên giường/ghế mỗi hai giờ

▪ Khuyến khích chuyển trọng lượng

▪ Đặt tư thế đúng

▪ Thao tác đúng cách, bao gồm tránh các lực xé khi di chuyển người bệnh Đột quỵ

▪ Theo dõi thường xuyên các vùng da có nguy cơ cao 
 
Đối với những người bệnh có nguy cơ hình thành loét ở mức trung bình đến mức cao, nên sử dụng một tấm nệm giường giảm lực ép chuyên dụng. 
 
Đối với những người bệnh ngồi trên ghế hay xe lăn thì nên dùng tấm đệm giảm lực ép chuyên dụng. 
 
Cần hướng dẫn phương pháp chăm sóc giảm lực ép và cung cấp các dụng cụ giảm lực ép như đệm ... cho người bệnh Đột quỵ trước khi xuất viện. Giáo dục cho gia đình việc chăm sóc giảm áp lực rất quan trọng để phòng ngừa các biến chứng do đè ép. 
 
Vận động sớm ở người đột quỵ
 
Khi đã ổn định nội khoa, các người bệnh Đột quỵ cần được vận động càng sớm càng tốt B. 
 
Có một số lý do cần phải vận động sớm: 

Trong giai đoạn cấp sau Đột quỵ, người bệnh dễ có nguy cơ bị các biến chứng do bất động như: yếu cơ, các vấn đề về hô hấp (như nhiễm trùng đường hô hấp, viêm phổi), loét do tì đè, giảm tầm vận động khớp, co rút, giảm sức khoẻ chung (giảm sức bền tim phổi), các biến chứng huyết khối (ví dụ như huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên tắc mạch phổi) và loãng xương.

▪ Các hiệu quả tâm lý của vận động sớm cũng có thể giúp giảm trầm cảm và giảm chi phí chăm sóc. 
 
Phụ thuộc vào tình trạng ổn định nội khoa của người bệnh Đột quỵ (xem Lượng giá Nguy cơ Phục hồi chức năng), vận động có thể là: 
 
▪ Lăn trở trên giường

▪ Động tác Bắt cầu

▪ Ngồi dậy trên giường

▪ Chuyển từ nằm sang ngồi thòng chân ở mép giường

▪ Ngồi bên ngoài giường

▪ Đứng và đi 
 
Duy trì Tầm vận động (ROM) ở người đột quỵ 

Có thể hướng dẫn cho gia đình/người chăm sóc các bài tập nhằm duy trì tầm vận động thụ động và chủ động và đây là hoạt động mà họ có thể hỗ trợ.
 
Cần thận trọng khi thao tác với người bệnh Đột quỵ (không gây đau hoặc khó chịu cho người bệnh) và không di chuyển chi thể quá tầm vận động của chúng. Kỹ thuật viên VLTL cần hướng dẫn gia đình/người nhà phòng tránh những điều này. 
 
Xử lý Liệt nửa người  

Giai đoạn đầu thường giảm trương lực cơ. 
 
(I) Mục đích 
 
▪ Để khuyến khích bình thường hóa trương lực và cơ lực bên liệt

▪ Để giúp sử dụng bên liệt và chú ý bên liệt

▪ Để phòng ngừa co rút

▪ Để phòng ngừa chấn thương bên liệt 
 
(II) Các hành động cần thực hiện 
 
▪ Giảm nguy cơ biến chứng của yếu cơ bằng khuyến khích vận động và đặt tư thế cẩn thận. ▪ Khuyến khích các bài tập chủ động hướng tới chức năng như vươn tay tới một cái cốc, chải đầu. Cũng có thể tập chủ động có trợ giúp sử dụng tay lành hoặc trợ giúp của kỹ thuật viên/người chăm sóc. Đeo nẹp cũng có thể hỗ trợ chức năng và giúp duy trì tầm vận động [C]

▪ Tập chịu trọng lượng lên tay/chân bị liệt có nâng đỡ

▪ Có thể sử dụng kích thích điện chức năng bởi nhân viên y tế được đào tạo

▪ Tập luyện lặp lại với nhiệm vụ cụ thể (Task specific repetitive training) [B]

▪ Trị liệu vận động cưỡng bức (Constraint induced movement therapy, CIMT) [A] 
 
Chú ý: Người bệnh có thể xuất hiện tăng trương lực cơ (co cứng) - xem xử lý co cứng (tăng trương lực cơ) ở phần xử lý các biến chứng 
 
Xử lý Mất cảm giác ở người đột quỵ

(I) Mục đích 
 
Để bảo vệ bên yếu liệt khỏi chấn thương, để hỗ trợ việc chú ý đến bên yếu liệt và giúp phục hồi cảm giác. 
 
(II) Các hành động cần thực hiện 
 
Hướng dẫn theo dõi bên yếu liệt để bảo vệ phòng chấn thương (nhiệt, chấn thương do va phải đồ vật, chấn thương do đặt tư thế sai, thao tác mạnh tay). 
 
Sử dụng các kỹ thuật xoa bóp/vuốt về ở bên bị liệt với các loại vật liệu khác nhau. 
 
Có thể tập luyện tiếp xúc với các loại cảm giác cụ thể thường xuyên nếu người bệnh chịu được ví dụ như: cho tiếp xúc với nhiều loại vật liệu, nhiệt độ và lực ép khác nhau [C]. 
 
Tạo thuận hoạt động Chức năng Chi trên ở người đột quỵ 

(I) Mục đích 
 
▪ Để khuyến khích sự hồi phục của vận động ▪ Để khuyến khích sự độc lập và tạo động lực 
 
(II) Các hành động cần thực hiện 
 
▪ Hướng dẫn người bệnh các bài tập với tay yếu liệt, sử dụng các hoạt động chức năng càng nhiều càng tốt, tốt nhất là tập ở tư thế ngồi hoặc đứng, ví dụ: đưa một cái cốc đến miệng, di chuyển đồ vật từ nơi này đến nơi khác.

▪ Trị liệu vận động cưỡng bức (CIMT) cho những người bệnh thích hợp:

o CIMT nguyên bản đã được chứng minh làm cải thiện sự khéo léo bàn tay, sử dụng cánh tay và bàn tay, cải thiện chất lượng của các vận động cánh tay và bàn tay, và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh bị Đột quỵ. (KNGF, 2014) Cần biết về các tác dụng bất lợi có thể xảy ra (như ngã, tâm lý ức chế và mệt mỏi). 

o Chuyên gia chăm sóc sức khoẻ cần được đào tạo về CIMT trước khi sử dụng cho người bệnh

▪ Những người bệnh khó khăn sử dụng chi trên cần có cơ hội để thực hành càng nhiều càng tốt các hoạt động của chi trên, đặc biệt là các tác vụ chức năng và có mục đích 

o Tập luyện lặp lại với tác vụ cụ thể [B]

▪ Kích thích điện chỉ có thể sử dụng bởi nhân viên y tế đã được huấn luyện

    o Kích thích điện thần kinh cơ (neuromuscular electrostimulation, NMS) các cơ duỗi cổ tay và ngón tay bên liệt ở người bệnh Đột quỵ đã được chứng minh là không hiệu quả hơn các can thiệp khác về các vận động chọn lọc, lực cơ, tầm vận động chủ động của các cơ duỗi cổ tay và ngón tay, và sự khéo léo bàn tay. (KNGF, 2014) [A]

    o NMS các cơ gấp và duỗi cổ tay và ngón tay bên liệt đã được chứng minh làm cải thiện vận động chọn lọc và cơ lực. (KNGF, 2014) [A]

    o NMS các cơ vùng vai bên liệt ở người bệnh Đột quỵ đã được chứng minh làm giảm bán trật khớp ổ chảo- cánh tay. (KNGF, 2014) [A]

    o Kích thích điện thần kinh cơ dựa trên kích hoạt bằng điện cơ đồ (EMG) các cơ duỗi cổ tay và ngón tay bên liệt ở người bệnh Đột quỵ đã được chứng minh làm cải thiện các vận động chọn lọc, tầm vận động chủ động, và khéo léo bàn tay. (KNGF, 2014) [A]

    o Hiện vẫn chưa rõ kích thích điện thần kinh cơ dựa trên kích hoạt bằng EMG các cơ gập và duỗi cổ tay và ngón tay ở người bệnh Đột quỵ có hiệu quả hơn các can thiệp khác về các động tác chọn lọc và khéo léo bàn tay hay không (KNGF, 2014)[A]

▪ Hiện vẫn chưa rõ trị liệu với gương cho cánh tay và bàn tay bên liệt ở người bệnh Đột quỵ có hiệu quả hơn các can thiệp khác về các vận động chọn lọc, sức cản với vận động thụ động, đau, và khéo léo bàn tay hay không. (KNGF, 2014) [A]

▪ Sử dụng máy tập cơ học cho người bệnh bị Đột quỵ có thể không hiệu quả hơn các can thiệp khác về các vận động chọn lọc, lực cơ, sức cản khi vận động thụ động, và khả năng thực hiện các SHHN cơ bản. (KNGF, 2014) [B]

▪ Tập luyện thực tế ảo cho cánh tay và bàn tay bên liệt ở người bệnh Đột quỵ để hỗ trợ cho tập luyện thông thường đã được chứng minh làm cải thiện khả năng thực hiện các SHHN cơ bản. (KNGF, 2014) [A]

▪ Tập luyện có trợ giúp bằng robot cho vai và khuỷu tay bên liệt ở người bệnh Đột quỵ đã được chứng minh làm cải thiện các vận động chọn lọc và cơ lực của cánh tay bên liệt và giảm đau không điển hình ở tay liệt. (KNGF, 2014) [A] 
 
(III) Nẹp cổ tay và bàn tay 
 
▪ Không sử dụng thường quy nẹp cổ tay và bàn tay cho người bệnh bị yếu chi trên sau Đột quỵ

Cân nhắc sử dụng nẹp cổ tay và bàn tay cho các người bệnh Đột quỵ có nguy cơ [GPP], ví dụ như: những người bệnh không vận động bàn tay do yếu cơ, những người bệnh bị tăng trương lực cơ, nhằm:

    o Duy trì tầm vận động khớp, chiều dài mô mềm và sự thẳng trục

    o Tăng chiều dài mô mềm và tầm vận động thụ động

    o Tạo thuận cho chức năng (ví dụ như nẹp bàn tay để hỗ trợ cầm nắm hoặc chức năng)

    o Hỗ trợ chăm sóc hoặc vệ sinh (ví dụ để vệ sinh lòng bàn tay)

    o Tăng sự thoải mái (ví dụ như dùng dụng cụ bảo vệ lòng bàn tay bằng vải lông để tách các móng tay khỏi lòng bàn tay).

▪ Nếu sử dụng nẹp cổ tay và bàn tay cho người bệnh Đột quỵ, cần lượng giá và trang bị bởi các nhân viên y tế được đào tạo phù hợp và phải lập kế hoạch đánh giá lại.

▪ Hướng dẫn cho người bệnh Đột quỵ và gia đình/người chăm sóc cách mang và tháo nẹp, vệ sinh nẹp và theo dõi các dấu hiệu đỏ da và tổn thương da. Cung cấp thông tin để người bệnh liên lạc khi có vấn đề. 
 
Tập mạnh cơ cho bệnh nhân đột quỵ 

(I) Mục đích 
 
▪ Để khuyến khích phục hồi vận động

▪ Để khuyến khích độc lập 
 
(II) Các hành động cần thực hiện 
 
Cần xem xét việc tập mạnh cơ cho những người bệnh bị yếu cơ sau Đột quỵ. (KNGF, 2014. NICE, 2013) [A]. 
 
Tập mạnh cơ có thể bao gồm: 
 
▪ Tăng dần lực cơ bằng cách tăng số lần lặp lại đối với các hoạt động chịu sức nặng (ví dụ như lặp đi lặp lại bài tập chuyển từ ngồi sang đứng)

▪ Tạ (ví dụ như tập luyện đề kháng tăng tiến)

▪ Bài tập đề kháng với các máy móc như xe đạp tại chỗ. 
 
Tập mạnh cơ bên chân liệt hoặc cả hai chân ở người bệnh Đột quỵ đã được chứng minh là tăng sức mạnh cơ và sức cản khi vận động thụ động của người bệnh, cải thiện nhịp bước chân, sự đối xứng, và chiều dài bước chân của dáng đi. (KNGF, 2014) [A]. 
 
Cải thiện Dáng đi, Thăng bằng và Di chuyển ở người đột quỵ

(I) Mục đích 
 
▪ Để khuyến khích sự độc lập

▪ Để hỗ trợ về mặt tâm lý và tạo động lực 

 Để rèn luyện sức bền 
 
(II) Các can thiệp cần thực hiện 
 
▪ Tập thăng bằng trong các hoạt động khác nhau đã được chứng minh là làm tăng khả năng thăng bằng đứng và ngồi cũng như cải thiện việc thực hiện các SHHN cơ bản ở người bệnh Đột quỵ. (KNGF, 2014) [A]

▪ Cần hướng dẫn các kỹ thuật tập đi. Sử dụng một dụng cụ trợ giúp, ví dụ như gậy chống, nẹp AFO (dụng cụ chỉnh hình cổ - bàn chân) nếu phù hợp.

▪ Hướng dẫn tập bước và lên xuống cầu thang/đi ở các bề mặt khác nhau.

▪ Cần tập đi cho người bệnh Đột quỵ để tạo điều kiện cho người bệnh được độc lập và rèn luyện sức bền và tốc độ. Cần thiết có sự trợ giúp của một thành viên trong gia đình/người chăm sóc để tiếp tục tập dáng đi.

▪ Tập với máy đi bộ có nâng đỡ trọng lượng cơ thể đã được chứng minh là giúp cải thiện tốc độ đi bộ thoải mái và khoảng cách đi được ở người bệnh Đột quỵ. (KNGF, 2014) [A]

▪ Tập dáng đi với sự trợ giúp của robot cho người bệnh Đột quỵ không thể đi lại độc lập đã được chứng minh là cải thiện tốc độ đi bộ thoải mái, tốc độ đi bộ tối đa, khoảng cách đi được, nhịp tim, thăng bằng ngồi và đứng, khả năng đi lại và thực hiện các SHHN cơ bản, khi so với trị liệu thông thường (kể cả đi trên sàn). (KNGF, 2014) [A]

▪ Tập đi trên sàn ở những người bệnh Đột quỵ có thể đi được mà không cần trợ giúp của người khác đã được chứng minh là hiệu quả hơn tập đi trên máy tập đi về tăng khoảng cách đi được và giảm lo lắng. (KNGF, 2014) [A]

▪ Kỹ thuật di động khớp cổ chân thụ động bằng tay ở người bệnh Đột quỵ có thể có hiệu quả ngắn hạn đối với tầm vận động gập mặt lưng  cổ chân thụ động và chủ động. (KNGF, 2014) [B]

▪ Kỹ thuật di động khớp cổ chân thụ động bằng tay ở người bệnh Đột quỵ có thể có ảnh hưởng bất lợi đến tốc độ đứng lên và ngồi xuống của người bệnh. (KNGF, 2014) [B]

▪ Kỹ thuật di động khớp cổ chân thụ động bằng tay ở người bệnh Đột quỵ có thể không hiệu quả hơn các can thiệp khác về sự đối xứng khi đứng và đi. (KNGF, 2014) [B]

▪ Cần cân nhắc sử dụng các dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân cho những người bệnh Đột quỵ gặp khó khăn trong việc nhấc bàn chân ở thì đu (ví dụ chẳng hạn như dễ vấp và ngã) và/hoặc trong kiểm soát ở thì chống (chẳng hạn như bị sụp gối và cổ chân hoặc quá ưỡn gối) làm ảnh hưởng đến dáng đi.

▪ Cần tiếp tục tập mạnh cơ, khuyến khích vận động bình thường và không khuyến khích vận động bù trừ để hỗ trợ cho tập dáng đi.

▪ Cũng có thể sử dụng kích thích điện chức năng để làm giảm bàn chân rũ để can thiệp bổ sung cho các biện pháp trên [B]

▪ Những người bệnh Đột quỵ có thể tăng thêm tự tin khi sử dụng một dụng cụ trợ giúp đi lại. Nếu dụng cụ trợ giúp đi lại cải thiện dáng đi, thăng bằng, chất lượng cuộc sống và độc lập, hoặc giảm té ngã cho người bệnh Đột quỵ, thì đó là can thiệp hiệu quả về chi phí. Tuy nhiên, các dụng cụ trợ giúp đi lại có thể có tác động không tốt đến mẫu dáng đi và khả năng đi lại độc lập (không cần dụng cụ trợ giúp). Hiện chưa có đủ bằng chứng để lượng giá mức độ của những tác động tiềm ẩn này [C]

▪ Tuỳ theo nhu cầu của người bệnh Đột quỵ khi kỹ thuật viên lượng giá, có thể cần sử dụng các dụng cụ trợ giúp đi lại và dụng cụ chỉnh hình. Cần hợp tác chặt chẽ với một kỹ thuật viên sản xuất dụng cụ chỉnh hình khi đánh giá cho bất kỳ thiết bị trợ giúp nào.

▪ Sử dụng khung đứng cũng có thể hiệu quả như mang nẹp ban đêm ở những người bệnh Đột quỵ trong việc duy trì tầm vận động gập mặt lưng cổ chân thụ động và đứng lên từ ghế. (KNGF, 2014) [B]

▪ Hiện vẫn chưa rõ liệu tập luyện di chuyển với thực tế ảo cho người bệnh Đột quỵ có hiệu quả hơn các can thiệp khác về tốc độ đi bộ thoải mái và tối đa, các thông số dáng đi về không gian, thời gian và khả năng đi hay không. (KNGF, 2014) [A]

▪ Tập luyện dáng đi theo nhóm qua vòng lặp và các hoạt động và chức năng liên quan đến di chuyển khác đã được chứng minh là cải thiện khoảng cách/tốc độ đi bộ, thăng bằng ngồi và đứng và khả năng đi lại, và làm giảm tình trạng ít hoạt động ở người bệnh bị Đột quỵ. (KNGF, 2014) [A]

▪ Nếu người bệnh không thể đi được thì nên sắp xếp cung cấp xe lăn phù hợp để tạo thuận lợi cho người bệnh di chuyển độc lập. Xem Hướng dẫn Đột quỵ dành cho Kỹ thuật viên HĐTL để biết thêm thông tin. 
 
 Khuyến khích Độc lập và các Sinh hoạt hàng ngày ở bệnh nhân đột quỵ  

Huấn luyện SHHN là can thiệp thường được sử dụng bởi các kỹ thuật viên HĐTL hoặc cộng tác viên cộng đồng đã được đào tạo. Các thành viên của Nhóm đa chuyên ngành cần phải khuyến khích người bệnh tập luyện SHHN. Các biện pháp có thể bao gồm: 
 
▪ Cần thực hiện tập luyện hướng tác vụ cụ thể và huấn luyện sử dụng các thiết bị hỗ trợ thích hợp cho các người bệnh Đột quỵ khó khăn trong thực hiện các SHHN để tăng cường sự tham gia và độc lập trong các SHHN cá nhân, tại nhà và tại cộng đồng.

▪ Cần khuyến cáo người bệnh Đột quỵ, gia đình và/hoặc người chăm sóc và Nhóm đa chuyên ngành về các kỹ thuật và dụng cụ để tăng cường tối đa các kết quả liên quan đến thực hiện SHHN, thể lực, nhận thức, nhận cảm và cảm giác-vận động.

▪ Bằng chứng cho thấy những người gặp khó khăn trong đi lại và di chuyển ở cộng đồng nên có đến 7 buổi thực hành SHHN tại cộng đồng 

▪ Thực hành SHHN tại cộng đồng có thể bao gồm: tập băng qua đường, đi đến các cửa hàng ở địa phương, thực hiện mua sắm và tập quản lý tiền bạc, tiếp cận với phương tiện giao thông công cộng.

▪ Các cuộc thảo luận về việc lái xe trở lại có thể bao gồm thông tin về những thay đổi chỉnh sửa có sẵn cho xe máy và ô tô ở Việt Nam có liên quan đến người bệnh.