HƯỚNG DẪN CAN THIỆP TOÀN DIỆN CHO TRẺ BẠI NÃO THEO BỘ Y TẾ 2018

 Giới thiệu về can thiệp toàn diện cho trẻ bại não của Bộ Y Tế 2018
 
1.1. Sự cần thiết phải có các Tài liệu Hướng dẫn
 
Bại não là một rối loạn phức tạp. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tình trạng khuyết tật về thể chất ở trẻ em, xuất phát từ nhiều bệnh nguyên khác nhau, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng phong phú và đa dạng. Sự đa dạng của bại não thể hiện ở sự phân bố của các khiếm khuyết vận động, các thể vận động quan sát được, các mức độ của rối loạn vận động và sự xuất hiện của các tình trạng thứ phát/liên quan. 
 
Trẻ bại não có các khiếm khuyết và nhu cầu hỗ trợ được giải quyết thông qua các hệ thống chăm sóc sức khoẻ, chăm sóc phục hồi chức năng (PHCN) và chăm sóc xã hội. Các hướng dẫn về xử lý trẻ bị bại não là cần thiết để: 
 

  •  Giúp các chuyên gia y tế hiểu rõ hơn về vai trò trách nhiệm của mình trong chăm sóc sức khỏe và PHCN ở Việt Nam.

  • Cho phép tiếp cận kịp thời với các can thiệp thích hợp nhằm tăng cường tối đa các khả năng chức năng và chất lượng cuộc sống cho trẻ bại não và gia đình trẻ. 

 
Bộ Tài liệu Hướng dẫn này bao gồm 03 tài liệu sau:
1. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Phục hồi chức năng chung (tài liệu này),
2. Hướng dẫn Kỹ thuật cho Vật lý trị liệu,
3. Hướng dẫn Kỹ thuật cho Hoạt động trị liệu.
Các tài liệu này tạo nên một bộ các Hướng dẫn (được gọi là "các Hướng dẫn") để xử trí toàn diện trẻ bại não. Các Hướng dẫn Kỹ thuật cụ thể cho bác sĩ, điều dưỡng và chuyên viên Ngôn ngữ trị liệu vẫn đang được xây dựng. 
 
Hướng dẫn chung về Phục hồi chức năng cho trẻ bại não đưa ra các khuyến cáo và hướng dẫn chung về loại chăm sóc PHCN cần được cung cấp cũng như các khuyến cáo "cắt ngang" của các yêu cầu về hệ thống tổ chức, chăm sóc đa ngành và toàn diện, chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, hỗ trợ gia đình và tham gia của gia đình, lộ trình chăm sóc và giới thiệu chuyển tuyến, xuất viện và theo dõi, tái hoà nhập cộng đồng và tham gia vào xã hội. 
 
1.2. Đối tượng của các Tài liệu Hướng dẫn 
 
Hướng dẫn sẽ hữu ích cho bất kỳ chuyên gia nào quan tâm đến PHCN cho trẻ bại não bao gồm các bác sĩ, bác sĩ thần kinh, bác sĩ PHCN, điều dưỡng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, kỹ thuật viên hoạt động trị liệu, kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu, chuyên viên dinh dưỡng, kỹ thuật viên chỉnh hình, dược sĩ, nhà tâm lý học, các chuyên viên về sức khoẻ cộng đồng, nhân viên xã hội, nhân viên cộng đồng, trẻ bại não, gia đình và người chăm sóc của trẻ. 

1.3. Mục đích của Tài liệu Hướng dẫn 
 
Các Hướng dẫn này có ý nghĩa là một hướng dẫn nguồn để PHCN cho những người bệnh bại não ở Việt Nam. Các Hướng dẫn này không mang tính chỉ định mà chỉ đưa ra các ý tưởng khác nhau về cách xử lý. Căn cứ vào các Hướng dẫn này để có thể lựa chọn các hoạt động hoặc trong một số trường hợp có thể điều chỉnh hoạt động cho phù hợp với hoàn cảnh thực tế của địa phương.  
 
Ý định của các Hướng dẫn không chỉ là một nguồn tài liệu thực hành mà còn là một phương tiện giáo dục để hỗ trợ tất cả nhân viên y tế và cộng đồng về những điều cần phải thực hiện nhằm tạo điều kiện thuận lợi để PHCN trẻ bại não đạt được kết quả tốt.   Các Hướng dẫn cũng giúp mọi người nhận thức rõ hơn về vai trò và chức năng của những người có liên quan đến chăm sóc PHCN cho trẻ bại não. Các tài liệu cũng có thể được đơn giản hóa để phù hợp với đội ngũ nhân viên có trình độ thấp hơn hoặc cho trẻ bại não và gia đình. 
 
Các Hướng dẫn cũng có thể nêu bật những thiếu hụt và nhu cầu về nguồn nhân lực cho các chuyên ngành cụ thể (như là các Kỹ thuật viên HĐTLvà các Kỹ thuật viên ANTL đủ trình độ chuyên môn) cũng như đưa ra các khuyến cáo mục tiêu cho 5-10 năm tới về cách thức cải thiện chất lượng PHCN cho trẻ bại não ở Việt Nam. 
 
1.4. Lưu ý 
 
Các Hướng dẫn này không có ý định đóng vai trò như một chuẩn mực chăm sóc y tế. Các chuẩn mực chăm sóc được xác định trên cơ sở tất cả các dữ liệu lâm sàng có được cho từng trường hợp cụ thể và có thể thay đổi khi kiến thức khoa học, tiến bộ công nghệ và các mô hình chăm sóc phát triển. Việc tuân thủ theo các hướng dẫn sẽ không đảm bảo kết quả thành công trong mọi trường hợp và chọn lựa cuối cùng về đánh giá lâm sàng hoặc kế hoạch điều trị cụ thể phải dựa trên các dữ liệu lâm sàng của người bệnh và các chọn lựa chẩn đoán và điều trị sẵn có. Tuy nhiên, trong trường hợp có những quyết định khác hẳn các hướng dẫn này, nên ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án vào thời điểm đưa ra quyết định có liên quan. 
 
1.5. Theo dõi và cung cấp dịch vụ 
 
Năng lực đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ là cần thiết để cung cấp thông tin cho thực hành lâm sàng và cải thiện kết quả của người bệnh. Điều quan trọng và cần thiết là lượng giá, theo dõi và đánh giá các chỉ số hoạt động chính (KPI) và các đo lường kết quả để chứng minh hiệu quả và hiệu suất của các dịch vụ PHCN cho trẻ bại não. 
 
Thu thập dữ liệu phải: 

  • Liên kết với các khuyến cáo trong các hướng dẫn và đo sự tuân thủ với chăm sóc dựa trên chứng cứ.
  • Thường xuyên và liên tục
  • Liên quan đến đo lường chuẩn hoá và trở thành một phần của quy trình cải thiện chất lượng dựa trên chứng cứ. 

 
Các yếu tố dữ liệu cần phản ánh các khía cạnh thiết yếu của chăm sóc PHCN cho trẻ bại não và bao gồm các đo lường về: 
 

  • Quá trình chăm sóc
  • Thay đổi chức năng
  • Tham gia vào các hoạt động trong cuộc sống và cộng đồng
  • Chất lượng cuộc sống  Sự hài lòng của người bệnh và gia đình 

 
1.6. Bại não là gì?
 

 
Bại não là một thuật ngữ chung mô tả “một nhóm các rối loạn vĩnh viễn về phát triển vận động và tư thế, gây ra các giới hạn về hoạt động do những rối loạn không tiến triển xảy ra trong não bào thai hoặc não ở trẻ nhỏ đang phát triển. Các rối loạn vận động của bại não thường kèm theo những rối loạn về cảm giác, nhận cảm, nhận thức, giao tiếp và hành vi, động kinh và các vấn đề cơ xương thứ phát.” (Rosenbaum và cộng sự, 2007). 
 
Tỷ lệ mới mắc bại não ở các nước phát triển là 1,4-2,1 trên 1.000 trẻ sinh ra sống (ACPR, 2016, Sellier và cộng sự, năm 2015). Tỷ lệ mới mắc bại não ở Việt Nam vẫn chưa được xác định rõ tuy nhiên có thể cao hơn mức này. Việt Nam chưa có sổ quản lý bại não quốc gia. Việc thiết lập một sổ quản lý quốc gia sẽ cho phép xác định được tỷ lệ hiện mắc và mới mắc. 

1.7. Mô tả Bại não 
 
Phần này cung cấp mô tả về các thể vận động của bại não. Các phương pháp lượng giá co cứng, tăng trương lực cơ, loạn trương lực, múa vờn/múa giật- múa vờn được trình bày ở các Hướng dẫn PHCN dành cho Vật lý trị liệu và Hoạt động trị liệu. 
 
1.7.1. Thể Vận động 
 

Thể vận động đề cập đến rối loạn vận động quan sát được.  Mỗi thể lâm sàng liên quan chặt chẽ đến vùng não bị tổn thương. 
 
(I) Thể Co cứng 
 
Co cứng là sức cản với sự kéo căng cơ phụ thuộc vào tốc độ. Co cứng đặc trưng bởi tình trạng cứng quá mức trong các cơ khi trẻ cố gắng di chuyển hoặc giữ một tư thế chống lại trọng lực. Co cứng ở trẻ có thể thay đổi tuỳ theo mức độ tỉnh táo, cảm xúc, hoạt động, tư thế và tình trạng đau (Sander, Delgado và cộng sự, 2003). 
 
(II) Thể Loạn động/Tăng động  
 
Thể loạn động/tăng động liên quan đến sự gia tăng hoạt động của cơ, có thể gây ra những vận động bất thường quá mức, vận động bình thường quá mức, hoặc kết hợp cả hai. Bại não thể loạn động/tăng động đặc trưng bởi các bất thường về trương lực cơ và biểu hiện các rối loạn vận động khác nhau bao gồm loạn trương lực, múa vờn và múa giật (Sanger, Chen và cộng sự, 2010). 
 

  •  Loạn trương lực đặc trưng bởi các co cơ ngắt quãng hoặc kéo dài gây các vận động xoắn vặn hoặc lặp lại

  •  Múa vờn đặc trưng bởi các vận động vặn vẹo và chậm, không kiểm soát cản trở trẻ giữ vững một tư thế. Đó là những vận động trơn tru liên tục xuất hiện ngẫu nhiên và không gồm những mảnh vận động có thể xác định được. Múa vờn có thể nặng hơn nếu cố gắng vận động tuy nhiên múa vờn cũng có thể xuất hiện lúc nghỉ. Phân biệt múa vờn với loạn trương lực ở chỗ không giữ được các tư thế kéo dài, và với múa giật ở chỗ không có các mảnh vận động có thể xác định được (Sanger và cộng sự, 2010, trang 1543).

  •  Múa giật là một chuỗi của một hoặc nhiều vận động không tự ý hoặc mảnh vận động rời rạc xuất hiện ngẫu nhiên liên tục. Múa giật được phân biệt với loạn trương lực ở bản chất xảy ra ngẫu nhiên, liên tục, không thể đoán trước của các vận động, so với các vận động hoặc tư thế rập khuôn, dễ đoán trước được hơn của loạn trương lực. Các vận động của múa giật thường có vẻ nhanh hơn những vận động của loạn trương lực. Mặc dù chứng múa giật có thể nặng hơn khi vận động, cố gắng vận động, hoặc căng thẳng, các vận động này không được tạo ra bởi các cố gắng chủ ý với cùng độ đặc hiệu về thời gian như ở loạn trương lực (Sanger và cộng sự, 2010, trang 1542). Trẻ bị chứng múa giật biểu hiện bồn chồn hoặc chuyển động liên tục. 

 
Múa vờn và múa giật thường cùng hiện diện ở bại não và khi kết hợp được gọi là múa giậtvờn  
 
(III) Thể Thất điều 
 
Thất điều được đặc trưng bởi các chuyển động run rẩy và ảnh hưởng đến sự điều hợp và thăng bằng của người bệnh. Đây là thể bại não ít gặp nhất. 
 
(IV) Các thể vận động phối hợp 
 
Là bại não biểu hiện với nhiều hơn một thể vận động, ví dụ như co cứng và loạn trương lực. Thường thì một thể vận động sẽ chiếm ưu thế. 
 

1.7.2. Theo Định khu 
 
Định khu đề cập đến sự phân bổ những khiếm khuyết vận động hoặc các phần cơ thể bị ảnh hưởng. Các khiếm khuyết vận động có thể là một bên (chỉ ảnh hưởng đến một bên của cơ thể) hoặc hai bên (ảnh hưởng đến cả hai bên của cơ thể). 
 
(I) Bại não một bên 
 

  •  Liệt một chi - ảnh hưởng đến một chi thể, có thể là tay hoặc chân ở bên phải hoặc bên trái của cơ thể.
  •  Liệt nửa người - ảnh hưởng đến một nửa bên của cơ thể, có thể là bên phải hoặc bên trái. Tay và chân không nhất thiết bị ảnh hưởng như nhau. 

 
(II) Bại não hai bên 
 

  •  Liệt hai chi - cả hai chân bị ảnh hưởng là chính. Trẻ bị liệt hai chi thường có một vài khiếm khuyết ở chức năng chi trên.
  •  Liệt ba chi - ảnh hưởng đến ba chi thể và không ảnh hưởng đến chi thứ tư. 
  •  Liệt tứ chi - tất cả bốn chi đều bị ảnh hưởng kèm theo đầu, cổ, và thân mình cũng bị ảnh hưởng. 

 
1.7.3. Theo Mức độ nặng 
 
Bại não có thể được mô tả hoặc phân loại theo mức độ nặng của các khiếm khuyết vận động. Có bốn hệ thống phân loại về chức năng vận động, khả năng giao tiếp và ăn uống được quốc tế công nhận. Các phân loại này liên quan đến cách một trẻ bại não di chuyển (GMFCS), cách trẻ sử dụng tay trong hoạt động hàng ngày (MACS), cách trẻ giao tiếp với những người thân quen và không thân quen (CFCS) và khả năng trẻ ăn uống an toàn (EDACS). Những công cụ phân loại mức độ nặng này sẽ được trình bày chi tiết ở phần sau. 
 
1.8. Các tình trạng sức khỏe phối hợp 

Các khiếm khuyết vận động của bại não hầu như luôn luôn đi kèm với một hoặc nhiều khiếm khuyết thứ phát (Rosenbaum, và cộng sự, 2007). Đối với nhiều trẻ, những tình trạng thứ phát này gây nhiều khuyết tật hơn khiếm khuyết thể chất ban đầu
 

  •  3/4 số trẻ bị đau mạn tính 
  • 1/2 số trẻ trẻ sẽ bị suy giảm trí tuệ
  • 1/3 số trẻ sẽ không thể đi được
  • 1/3 số trẻ sẽ bị di lệch khớp háng
  • 1/4 số trẻ sẽ không thể nói được
  • 1/4 số trẻ sẽ bị động kinh
  • 1/4 số trẻ sẽ có rối loạn hành vi
  • 1/4 số trẻ sẽ có tình trạng tiểu không tự chủ
  • 1/5 số trẻ sẽ bị rối loạn giấc ngủ
  • 1/10 số trẻ sẽ có khiếm khuyết về thị giác
  • 1/15 số trẻ sẽ không thể ăn được bằng đường miệng
  • 1/25 số trẻ sẽ có khiếm khuyết về thính giác (Novak et al., 2012) 

 
1.9. Các công cụ phân loại trẻ bại não
 
1.9.1. Khả năng di chuyển chức năng 
 
(I) Hệ thống Phân loại Chức năng Vận động Thô (GMFCS) (Palisano, Rosenbaum, Walters, Russell, Wood & Galuppi, 1997; Palisano, Rosenbaum, Bartlett & Livingston, 2008). 
 
Hệ thống Phân loại Chức năng Vận động Thô (GMFCS) là một phân loại gồm 5 mức độ, mô tả chức năng vận động thô của trẻ bại não dựa trên vận động trẻ tự khởi phát, chú trọng đặc biệt đến khả năng ngồi và đi. Phân biệt giữa các mức độ dựa trên các khả năng chức năng, nhu cầu về kỹ thuật trợ giúp (bao gồm các thiết bị di chuyển cầm tay như khung đi, nạng hoặc gậy hoặc di chuyển có bánh xe và chất lượng của vận động. 
 
Vấn đề trọng tâm là xác định mức độ nào đại diện đúng nhất các khả năng và các hạn chế hiện tại của trẻ trong chức năng vận động thô. Nhấn mạnh vào khả năng thực hiện bình thường ở nhà, tại trường học và trong cộng đồng (tức là những gì trẻ thực sự làm), chứ không phải là những gì trẻ được biết là có thể làm được ở mức tốt nhất (năng lực). Do đó, điều quan trọng là phân loại khả năng thực hiện hiện tại về chức năng vận động thô và không bao gồm các đánh giá về chất lượng của vận động hoặc tiên lượng cải thiện. Mức GMFCS nên được xác định với sự phối hợp của trẻ và gia đình, chứ không phải chỉ bởi một chuyên gia. 
 
Trang web CanChild cung cấp các mô tả của 5 mức độ GMFCS cho các nhóm tuổi khác nhau: Trước 2 tuổi; Từ 2 đến 4 tuổi; Từ 4 đến 6 tuổi; và từ 6 đến 12 tuổi. GMFCS - E & R (GMFCS Chỉnh sửa và Mở rộng) mô tả phân loại vận động thô trên các độ tuổi sau: 0-2 tuổi; 2-4 tuổi; 4-6 tuổi; 6-12 tuổi; và 12-18 tuổi. GMFCS nhấn mạnh các khái niệm vốn có trong Khung Phân loại Quốc tế về Hoạt động Chức năng, Khuyết tật và Sức khoẻ (ICF) của Tổ chức Y tế Thế giới. Các mô tả cho các nhóm tuổi từ 6 đến 12 tuổi và 12 đến 18 tuổi phản ánh tác động có thể có của các yếu tố môi trường (ví dụ: các khoảng cách ở trường học và cộng đồng) và các yếu tố cá nhân về các phương pháp di chuyển. 

>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Bác sĩ, kỹ thuật viên VLTL, kỹ thuật viên HĐTL, điều dưỡng quen thuộc với chức năng vận động thô của trẻ cùng với một phụ huynh hoặc người chăm sóc. 
 
Cách thực hiện: Nhân viên y tế hỏi các câu hỏi với trẻ, phụ huynh hoặc người chăm sóc về xác định mức độ di chuyển chức năng. Lượng giá được thực hiện thông qua báo cáo của bố mẹ/người chăm sóc và/hoặc quan sát trong buổi hẹn thông thường. 
 
Thời gian: Không áp dụng 
 
Tính sẵn có: Bản GMFCS – ER (2007) có thể được tải miễn phí qua website: CanChild tại địa chỉ https://www.canchild.ca/en/resources/42-gross-motor-function-classification-systemexpanded-revised-gmfcs-e-r 
 
(II)Thang điểm Di chuyển Chức năng (FMS) (Graham, Harvey, Rodda, Nattras & Piripis, 2004) 
 
Thang điểm Di chuyển Chức năng (FMS) (phiên bản 2) được xây dựng để phân loại di chuyển chức năng ở trẻ từ 4 đến 18 tuổi, có xét đến các thiết bị hỗ trợ mà trẻ có thể sử dụng qua ba khoảng cách: 5 mét (trong và xung quanh nhà), 50 mét (trong và xung quanh trường học/trường mẫu giáo) và 500 mét (trong cộng đồng). FMS có thể phát hiện sự thay đổi sau can thiệp phẫu thuật. 
 
>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Bác sĩ, kỹ thuật viên VLTL, kỹ thuật viên HĐTL, điều dưỡng.  
 
Cách thực hiện: Nhân viên y tế hỏi trẻ, phụ huynh hoặc người chăm sóc quen thuộc với sự di chuyển của trẻ (không cần quan sát trực tiếp). Các câu hỏi được đặt ra trong cuộc hẹn thông thường. 
 
Thời gian: Không áp dụng 
 
Tính sẵn có: Các mẫu này có sẵn tại: http://ww2.rch.org.au/emplibrary/ortho/MOBILITYSCALE.pdf 
 
1.9.2. Các Phân loại Dáng đi ở trẻ bại não

Các phân loại về các mẫu dáng đi thường gặp ở trẻ bại não liệt nửa người và liệt hai chi dưới đã được xây dựng. Phân loại các mẫu dáng đi có vai trò quan trọng khi cân nhắc các can thiệp bằng thuốc và phẫu thuật nhằm cải thiện dáng đi và chức năng di chuyển.  
 
>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Các bác sĩ quen thuộc với lượng giá dáng đi qua quan sát, kỹ thuật viên VLTL. 
 
Cách thực hiện: Các mẫu dáng đi được phân loại qua lượng giá dáng đi bằng quan sát kỹ và lượng giá thể chất. 
 
Thời gian: 15-45 phút tùy thuộc vào sự phức tạp của mẫu dáng đi, lượng giá thể chất và kinh nghiệm của người lượng giá. 
 
(I) Các phân loại về Các mẫu dáng đi: Dáng đi Liệt nửa người (Winters, Gage & Hicks, 1987) 
 
Phân loại dáng đi liệt nửa người của Winters, Gage và Hicks (1987) mô tả bốn loại mẫu dáng đi dựa trên chuyển động học ở mặt phẳng đứng dọc của xương chậu, háng, gối và cổ chân: 
 
Loại 1 - Bàn chân rủ 
Bàn chân  rủ trong thì đu của dáng đi, tầm vận động gấp mu cổ chân bình thường trong thì tựa/chống 
Loại 2A - Bàn chân ngựa Thật sự 
Gấp lòng cổ chân quá mức ở cả thì tựa/chống và thì đu của dáng đi 
Loại 2B - Bàn chân ngựa Thật sự/Ưỡn gối 
Các sai lệch trên kèm theo hạn chế tầm vận động gấp/duỗi gối trong các thì tựa/chống và thì đu của dáng đi 
Loại 3 - Bàn chân ngựa Thật sự/Nhảy gối 
Các sai lệch trên kèm theo hạn chế tầm vận động gấp/duỗi khớp háng trong thì tựa/chống và thì đu của dáng đi 
Loại 4 - Bàn chân ngựa/ Nhảy gối 
Bàn chân ngựa với gối gập, cứng, háng gấp, khép và xoay trong kèm theo nghiêng xương chậu ra trước. 
 
(II)Phân loại các mẫu dáng đi: Dáng đi liệt hai chân (Rodda & Graham, 2001) 
 
Phân loại các mẫu dáng đi thường gặp ở trẻ liệt hai chi dưới thể co cứng đã được xây dựng bởi Rodda & Graham (2001) và Rodda và cộng sự (2004). Các mẫu dáng đi liệt hai chân bao gồm: 
 
Nhóm I - Bàn chân Ngựa Thật 
Gấp lòng cổ chân suốt thì tựa với háng và gối duỗi. 

Nhóm II - Dáng đi nhún nhảy 
Cổ chân gấp lòng, háng và gối gấp, nghiêng chậu ra trước và tăng độ ưỡn thắt lưng. Thường gối bị cứng do hoạt động của cơ thẳng đùi trong thì đu của dáng đi 
Nhóm III - Bàn chân ngựa tương đối (biểu kiến) 
Đi với đầu các ngón chân, tuy nhiên bàn chân ngựa là tương đối (biểu kiến) chứ không thật sự, khi quan sát chuyển động học ở mặt phẳng đứng dọc cho thấy cổ chân có tầm vận động gấp mu bình thường nhưng háng và gối gấp quá mức suốt thì tựa/chống của dáng đi 
Nhóm IV - Dáng đi gập (khom) 
Gấp mu cổ chân quá mức kết hợp với gấp gối và háng quá mức. 
Nhóm V - Dáng đi không đối xứng 
Kết hợp bất kỳ hai mẫu dáng đi kể trên. 
 
1.9.3. Khả năng của bàn tay trẻ bại não 
 
(I) Hệ thống Phân loại Khả năng sử dụng tay (MACS& Mini-MACS) (Eliasson, Krumlinde Sundholm, Rösblad, Beckung, Arner, Öhrvall & Rosenbaum, 2005) 
 
Hệ thống Phân loại Khả năng Sử dụng tay (MACS) là một phương pháp có hệ thống để phân loại khả năng sử dụng tay khi thao tác các đồ vật trong các hoạt động hàng ngày ở trẻ bại não trong độ tuổi từ 4 đến 18 tuổi. MACS dựa trên khả năng sử dụng tay do trẻ tự khởi phát, đặc biệt chú trọng đến khả năng thao tác các đồ vật trong không gian cá nhân của trẻ (không gian gần ngay cơ thể trẻ), khác với các đồ vật không nằm trong tầm với. Trọng tâm của MACS là xác định mức nào đại diện cho khả năng thực hiện bình thường của trẻ ở nhà, ở trường học và tại cộng đồng. Phân biệt giữa các mức độ dựa trên khả năng thao tác của trẻ, nhu cầu cần trợ giúp của trẻ hoặc các thay đổi thích ứng để thực hiện các công việc bằng tay trong cuộc sống hàng ngày. MACS không nhằm mục đích phân loại năng lực tốt nhất và không hàm ý phân biệt năng lực khác nhau giữa hai tay. MACS không có ý định giải thích các nguyên nhân của những hạn chế khả năng thực hiện hoặc để phân loại các thể bại não. 
 
Mini-MACS là một thay đổi điều chỉnh của MACS để phân loại cho trẻ từ 1-4 tuổi. MiniMACS phân loại khả năng cầm nắm xử lý các đồ vật phù hợp với lứa tuổi và sự phát triển của trẻ cũng như nhu cầu nâng đỡ và trợ giúp của chúng trong các tình huống như vậy. 
 
>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Phụ huynh, người chăm sóc hoặc nhân viên y tế quen thuộc với chức năng sử dụng tay của trẻ. 
 
Cách thực hiện: Mức MACS phải được xác định bằng cách hỏi một người biết rõ về trẻ chứ không phải thông qua một lượng giá cụ thể (Eliasson, và cộng sự, 2005). Thực hiện qua báo cáo của phụ huynh/người chăm sóc và/hoặc quan sát trong buổi hẹn thông thường. 

Thời gian: Không áp dụng 
 
Tính sẵn có: Có sẵn một video huấn luyện áp dụng MACS cũng như 'Sơ đồ nhận dạng mức MACS bổ sung" được sử dụng kèm với MACS. Các mẫu đánh giá có sẵn để tải xuống từ: http://www.macs.nu/ 
 
1.9.4. Khả năng Giao tiếp trẻ bại não
 
(I) Hệ thống Phân loại Chức năng Giao tiếp (CFCS) (Hidecker, Paneth, Rosenbaum, Kent, Lillie, Eulenberg, Chester, Johnson, Michalsen, Evatt & Taylor, 2011) 
 
Hệ thống Phân loại Chức năng Giao tiếp (CFCS) phân loại khả năng thực hiện giao tiếp hàng ngày thành một trong năm mức độ mô tả. Phân loại giao tiếp dựa trên khả năng thực hiện của trẻ với vai trò là người gửi và người nhận một thông điệp giao tiếp, nhịp độ giao tiếp và sự thân quen của đối tác giao tiếp với trẻ. Tất cả các phương pháp giao tiếp được xem xét bao gồm lời nói, các cử chỉ, các hành vi, ánh mắt, nét mặt và các hệ thống giao tiếp tăng cường và thay thế (AAC). Đánh giá hiệu quả của giao tiếp dựa trên kỹ năng hiện tại của trẻ trong các tình huống giao tiếp hàng ngày chứ không phải khả năng học kỹ năng mới. 
 
Mức 1 Trẻ giao tiếp hiệu quả với người lạ và người quen 

Mức 2 Trẻ giao tiếp hiệu quả, nhịp độ chậm với người lạ và người quen 

Mức 3 Trẻ chỉ giao tiếp hiệu quả với người quen 

Mức 4 Trẻ chỉ thỉnh thoảng giao tiếp hiệu quả với người quen 

Mức 5 Trẻ hiếm khi giao tiếp hiệu quả kể cả với người quen  
 
>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Phụ huynh, người chăm sóc hoặc nhân viên y tế quen thuộc với khả năng giao tiếp của trẻ. 
 
Các thực hiện: Được hoàn thành hoặc qua báo cáo của phụ huynh/người chăm sóc và/hoặc quan sát trong buổi hẹn thông thường 
 
Thời gian: Không áp dụng 
 
Tính sẵn có: Có thể truy cập tại: http://www.therapybc.ca/eLibrary/docs/Resources/CFCS_2008_11_03.pdf 
 
1.9.5. Khả năng Ăn uống trẻ bại não 
 
(I)Hệ thống Phân loại Khả năng Ăn Uống (EDACS) (Sellers, Mandy, Pennington, Hankins & Morris, 2014) 

Hệ thống Phân loại Khả năng Ăn Uống (EDACS) là một hệ thống phân loại khả năng ăn và uống của trẻ bại não từ 3 tuổi trở lên. Phân loại này bổ túc cho GMFCS, MACS và CFCS và có mục đích sử dụng được trên lâm sàng lẫn trong nghiên cứu. EDACS tập trung vào các khía cạnh của ăn uống như nhai, nuốt, mút, cắn và giữ thức ăn và chất lỏng trong miệng. Phân biệt giữa năm mức dựa vào khả năng về chức năng, yêu cầu phải thay đổi thích ứng trong kết cấu thức ăn, các kỹ thuật được sử dụng và sự hỗ trợ cần thiết. 
 
Mức I Ăn và uống an toàn và hiệu quả

Mức II Ăn và uống an toàn nhưng có một số hạn chế về tính hiệu quả

Mức III Ăn và uống có một số hạn chế về tính an toàn; có thể hạn chế về tính hiệu quả

Mức IV Ăn và uống có hạn chế đáng kể về tính an toàn

Mức V Không thể ăn hoặc uống an toàn - có thể cân nhắc dinh dưỡng qua ống thông 
 
Có thể sử dụng một phân loại mức độ trợ giúp đòi hỏi trong bữa ăn để bổ sung cho EDACS. Các mức độ bao gồm: Độc lập (Ind), Đòi hỏi trợ giúp (RA) hoặc phụ thuộc hoàn toàn (TD). Phân loại này lượng giá mức độ thực hiện bình thường thay vì khả năng hoạt động tốt nhất. 
 
>Tiến hành 
 
Người lượng giá: Phụ huynh, người chăm sóc hoặc nhân viên y tế quen thuộc với khả năng ăn và uống của trẻ. 
 
Các thực hiện: Được hoàn thành hoặc qua báo cáo của phụ huynh/người chăm sóc và/hoặc quan sát  
 
Thời gian: Không áp dụng 
 
Tính sẵn có: Có thể truy cập tại: www.EDACS.org