PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHẪU THUẬT TÁI TẠO SỤN CHÊM

 

Tái tạo sụn chêm

sụn chêm khớp gối

Phẫu thuật tái tạo sụn chêm là một thủ tục phẫu thuật để sửa chữa một sụn rách thông qua phẫu thuật nội soi. Đó là một thủ tục xâm lấn tối thiểu giúp bệnh nhân tránh các tổn thương thứ phát. Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công bao gồm vị trí giải phẫu bị tổn thương, tuổi của bệnh nhân, cũng như bất kỳ thương tích liên quan.

Giải phẫu học có liên quan

sụn chêm

Sụn chêm trong

Sụn ​​chêm ngoài

Các chức năng chính của sụn chêm là tải lực trên mâm chày khớp gối khi chịu sức, góp phần hấp thụ lực sốc, đóng vai trò là cấu trúc ổn định khớp thứ cấp (ở khớp gối bị thiếu dây chằng chéo trước, sụn chêm sẽ đóng vai trò là cấu trúc ổn định khớp, cung cấp dinh dưỡng và bôi trơn sụn khớp, tạo điều kiện cho việc trượt khớp, ngăn ngừa duỗi quá khớp gối và bảo vệ bề mặt khớp).

Trong quá trình gập gối, lồi cầu xương đùi trượt nhẹ về phía sau trên lồi củ xương chày kết hợp với xoay trong xương chày. Các sụn chêm ngoài phải trải qua hai lần tịnh tiến trước sau so với sụn chêm trong trong quá trình gập gối. Sự dịch chuyển này nhằm ngăn chặn xương đùi tiếp xúc với rìa sau của lồi củ xương chày. 
Các sụn chêm được chia thành ba khu vực: đỏ-đỏ, đỏ-trắng và trắng-trắng. Các khu vực nhận được phân chia bởi mạch máu và do đó có khả năng chữa lành khi bị tổn thương. Bệnh nhân khác nhau về sự cung cấp máu nuôi của sụn chêm trong và chêm ngoài.

 Vùng màu đỏ-đỏ là khu vực ngoại vi của sụn. Nó rất nhiều mạch máu nuôi và do đó có tỷ lệ chữa lành tốt khi bị tổn thương.  Vùng trắng đỏ là một phần ba giữa có ít mạch máu hơn nhưng vẫn có sự cung cấp máu vừa đủ. Vùng trắng trắng hoàn toàn không có mao mạch máu và do đó không thể chữa lành.

Tổn thương sụn chêm trên lâm sàng

Tổn thương sụn chêm là chấn thương khớp gối phổ biến và là nguyên nhân thường gặp nhất của các thủ tục phẫu thuật được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình. Tỷ lệ trung bình hàng năm của Tổn thương sụn chêm là 0,066%. [24] Có nhiều bệnh nhân nam hơn bệnh nhân nữ (59,5%). Có khoảng 60% bệnh nhân nam vừa phẫu thuật tái tạo sụn chêm và dây chằng chéo trước cùng lúc. Vì vậy, hầu hết các bệnh nhân trải qua tái tạo sụn chêm là nam giới.
Nói chung, rách sụn chêm thường xảy ra ở bệnh nhân trung niên và cao tuổi và gây ra bởi sự thoái hóa lâu dài.

Một phần ba các tổn thương của bệnh nhân trẻ tuổi là do chấn thương liên quan đến thể thao, do các động tác cắt hoặc xoắn vặn, tư thế duỗi qua khớp gối hoặc hoạt động với lực rất lớn. Trong hơn 80% người trẻ có rách sụn chêm kèm theo chấn thương dây chằng chéo trước (ACL).

Tổn thương sụn chêm ở trẻ em khác với bệnh nhân trưởng thành. Ở trẻ em, hơn 70% là các tổn thương sụn chêm ở những vùng ít máu nuôi.

rách sụn chêm

Chỉ định can thiệp điều trị:

Chỉ định

Điều trị không phẫu thuật hiếm khi thành công trong điều trị rách sụn chêm ở người trẻ và việc phẫu thuật sửa chữa sụn rách thường được chỉ định. 
Phẫu thuật sửa chữa tổn thương do sụn chêm nên được xem xét cẩn thận xem là rách ngoại biên hay rách dọc, với rách đồng thời dây chằng chéo trước (ACL)  hay ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn. 

Xác suất chữa lành giảm trong rách sụn chêm phức tạp, hoặc tổn thương sụn chêm do thoái hóa, rách sụn chêm trung tâm và rách sụn chêm ở khớp gối không ổn định. 

 


Rách sụn chêm có thể sửa chữa được bao gồm rách không ổn định có chiều dài> 1 cm và xuất hiện ở 20% đến 30% ở ngoại vi, hoặc trong vùng được gọi là vùng đỏ-đỏ. Những vùng tổn thương xuất hiện nhiều hơn ở một phần ba của vùng trắng đỏ cũng có thể lành, và quyết định sửa chữa nên được đưa ra dựa trên phán đoán của bác sĩ lâm sàng. Can thiệp lý tưởng để sửa chữa là rách sụn chêm dọc, xảy ra trong vòng 3 mm của vành ngoại vi.

Chỉ định phẫu thuật

Quyết định liệu một tổn thương được điều trị bằng phẫu thuật hay không phẫu thuật là quyết định đầu tiên được đưa ra sau khi chẩn đoán chắc chắn vết rách do sụn chêm. Quyết định này dựa trên các yếu tố bệnh nhân (ví dụ: tuổi, bệnh đồng mắc và tuân thủ), đặc điểm của vết rách (ví dụ vị trí của vết rách, tuổi của vết rách và kiểu rách) và thực tế là vết rách ổn định hay không ổn định. Khi vết rách không ổn định phẫu thuật là cần thiết.

tổn thương sụn chêm  
 

Rách thoái hóa hoặc rách không thoái hóa không có triệu chứng hoặc ổn định được điều trị không phẫu thuật. Trong các trường hợp khác, chẳng hạn như rách không thoái hóa hoặc rách có triệu chứng, tổn thương này thường được điều trị bằng phẫu thuật. 

Quyết định thứ hai liên quan đến việc sửa chữa sụn chêm hoặc cắt bỏ sụn chêm là phù hợp. Nếu không có phương pháp điều trị phẫu thuật hiệu quả, cắt bỏ toàn bộ sụn chêm là lựa chọn cuối cùng. Các yếu tố nên được xem xét trong khi đưa ra quyết định nên là: 1) đánh giá lâm sàng, 2) tổn thương liên quan và 3) loại chính xác, vị trí và mức độ rách sụn chêm.

Nếu sửa chữa sụn chêm được thực hiện kết hợp với tái thiết ACL, tỷ lệ thành công bị ảnh hưởng. Cho dù ảnh hưởng là tích cực hay tiêu cực được nghiên cứu trong một số nghiên cứu với các kết luận khác nhau. 
Tenuta JJ và cộng sự cũng thấy rằng chiều rộng của tổn thương là một yếu tố quan trọng, không có tổn thương nào với chiều rộng hơn 4 mm được chữa lành.  

Chẩn đoán phân biệt

• Đau khớp và tràn dịch khớp: xét nghiệm đau khớp có thể dương tính giả với viêm xương khớp, dị tật xương khớp, chấn thương dây chằng hoặc gãy xương. 
Sưng phù cũng có thể xảy ra khi có vấn đề với dây chằng, xương hoặc sụn khớp.

• Các triệu chứng thường trở nên tồi tệ hơn khi gập và tải lực ở khớp gối, các hoạt động như ngồi xổm và quỳ gối sẽ gia tang tình trạng đau. Nhưng điều tương tự với những bệnh nhân mắc các bệnh lý khác như hội chứng chè đùi, gãy xương và Hội chứng Sinding Larsen Johansson (hội chứng viêm lồi củ chày).

• Có tiếng kêu răng rắc khi cử động là phổ biến. Bệnh nhân cũng phàn nàn về tiếng động trong khớp gối khi bị chấn thương dây chằng chéo trước. Cảm giác bát ổn định và tiếng kêu trong ổ khớp cũng là phổ biến với bệnh nhân viêm xương sụn tái phát.

Sự trình bày lâm sàng

  • Đường khớp mềm và tràn dịch.
  • Các triệu chứng thường trở nên tồi tệ hơn do gập gối và tải lực khớp gối, các hoạt động như ngồi xổm và quỳ gối thường sẽ gây gia tăng triệu chứng.
  • Xuất hiện tiếng kêu lộp cộp, răng rắc trong ổ khớp.

Xét nghiệm chẩn đoán

Khi chẩn đoán, cần có tiền sử bệnh nhân liên quan, khám thực thể và nghiên cứu hình ảnh phù hợp. 

 

  • Xem đường khe khớp đã được báo cáo là khám nghiệm phổ biến nhất cho chấn thương sụn chêm.
  • Test McMuray dương tính nếu xảy ra hiện tượng bật hoặc giật ở đường khớp trong khi gập và xoay đầu gối của bệnh nhân.
  • Test Apley được thực hiện với bệnh nhân nằm sấp, và với người khám gập gối và xoay lồi củ xương chày trên các lồi cầu xương đùi.
  • Test Steinman  thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa bằng cách đưa đầu gối gập và xoay.
  • Test Ege được thực hiện với việc ngồi xổm của bệnh nhân, có thể nghe hay sờ thấy có tiếng lộp cộp trên khu vực của vết rách sụn khớp. Bàn chân của bệnh nhân được hướng ra ngoài để phát hiện vết rách sụn chêm trong và quay vào trong để phát hiện vết rách sụn chêm ngoài.
  • Hình ảnh cận lâm sàng của sụn chêm là một công cụ thiết yếu trong việc ra quyết định phẫu thuật xử trí tổn thương. Hình ảnh cận lâm sàng chính xác của sụn chêm là điều cần thiết để đánh giá khu vực bị tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất. Hình ảnh cũng là một công cụ quan trọng để quản lý và điều trị sau phẫu thuật, theo dõi và xác định bất kỳ tổn thương nào khác. Hiện nay, chụp cộng hưởng từ ( MRI Scan ) là kỹ thuật hình ảnh được ưa thích. Các kỹ thuật khác là chụp X quang, Chụp cắt lớp điện toán ( Quét CT ), Chụp cắt lớp điện toán (CT) và Chụp cắt lớp cộng hưởng từ. 
    Ưu điểm của MRI trong chẩn đoán tổn thương sụn khớp là: rách độ I và độ II được phát hiện sớm hơn, cấu trúc ngoài khớp cũng có thể nhìn thấy, không có bức xạ và MRI là kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn.

Quản lý y tế

Chỉ định

Chỉ định cho phẫu thuật là vết rách hoàn toàn hoặc rách dọc lớn không hoàn toàn của sụn chêm trong và ngoài cạnh gần điểm nguyen ủy, vết rách lớn.

 Chống chỉ định

Mô sụn chêm bị thoái hóa nặng. Khớp gối không ổn định mà không cần phẫu thuật ổn định. Rách sụn chêm phức tạp hoặc rách xuyên tâm, rách ở khu vực trung tâm không có mạch máu nuôi, bệnh viêm khớp, nhiễm trùng khớp và rối loạn da cục bộ. 

Biến chứng
Một nghiên cứu các biến chứng của 10.262 bệnh nhân đang tiến hành sửa chữa sụn chêm. Trong số 10.262 bệnh nhân, 1.68% bị biến chứng. Những biến chứng này là: Xuất huyết, nhiễm trùng, bệnh huyết khối, biến chứng gây mê, thất bại dụng cụ, loạn trương lực giao cảm phản xạ, chấn thương dây chằng, gãy xương và chấn thương thần kinh. Xuất huyết là biến chứng phổ biến nhất và tổn thương thần kinh là ít phổ biến nhất. Không có thương tích mạch máu đã được báo cáo. Austin và cộng sự cũng đã nhấn mạnh 7% tỷ lệ mắc bệnh thần kinh hoại tử. 

Quản lý vật lý trị liệu phục hồi chức năng

Tiền phẫu

Trong giai đoạn tiền phẫu thuật thay thế toàn bộ khớp gối và tái tạo dây chằng chéo trước, đã chứng minh rằng tập luyện sức mạnh cơ tứ đầu dẫn đến cải thiện chức năng khớp gối và chất lượng cuộc sống tốt hơn sau phẫu thuật.
Cũng có chứng minh rằng kích thích điện thần kinh cơ tứ đầu cải thiện sức mạnh cơ khi có viêm khớp gối. Nếu không thể can thiệp phẫu thuật nhanh vì bất kỳ lý do gì, chúng tôi cho rằng tập luyện cơ tứ đầu đùi cũng có lợi cho bệnh nhân trải qua sửa chữa sụn chêm.

Hậu phẫu thuật


Về lâu dài, việc phẫu thuật sửa chữa sụn chêm cho kết quả tốt hơn so với phẫu thuật cắt bỏ một phần sụn chêm. 

 Có 4 loại sửa chữa phẫu thuật: open, inside-out, outside-in and all-inside.
 

Bệnh nhân đã sửa chữa rách sụn chêm ngoại vi thường tiến triển nhanh hơn so với những người sửa chữa rách dài ở khu vực một phần ba trung tâm hoặc những người đã trải qua cấy ghép sụn chêm.

Ưu điểm của phẫu thuật cắt bỏ sụn chêm là chỉ loại bỏ các mô bị tổn thương. Quan trọng là các sợi collagen tròn có thể không bị cắt.  Khi điều đó xảy ra, sụn sẽ mất chức năng phân bố trọng lượng khớp gối và sau đó tăng nguy cơ viêm khớp gối. 
Một bất lợi của phẫu thuật cắt bỏ sụn chêm là có một chế độ chăm sóc bảo tồn kéo dài. Cần phải có một khoảng thời gian tiên lượng tối đa để có được sự chữa lành tốt nhất có thể.


Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ một phần nội soi khớp ban đầu thường bị sưng đầu gối, đau và mất tầm hoạt động khớp (ROM), và về lâu dài họ có thể bị lỏng lẻo khớp và viêm khớp khớp.

Chấn thương sụn chêm thường đi kèm với chấn thương dây chằng chéo trước, các dây chằng bên hoặc tổn thương sụn khớp. Những chấn thương liên quan như vậy cũng ảnh hưởng đến sự phục hồi chức năng sau khi phẫu thuật nội soi khớp.
Phục hồi chức năng được giám sát sau phẫu thuật đã được chỉ định và có hiệu quả tích cực


Mục tiêu của phục hồi chức năng là khôi phục chức năng của bệnh nhân dựa trên nhu cầu cá nhân. Điều quan trọng là phải xem xét loại thủ tục phẫu thuật, trong đó sụn khớp đã được sửa chữa, sự hiện diện của bệnh lý khớp gối cùng tồn tại (đặc biệt là lỏng lẻo dây chằng hoặc thoái hóa sụn khớp), loại rách sụn chêm , tuổi của bệnh nhân, tình trạng khớp gối trước phẫu thuật (bao gồm cả thời gian giữa chấn thương và phẫu thuật), giảm tầm hoạt động khớp hoặc giảm sức mạnh cơ.


Tập luyện đã được đề xuất là một cách điều trị hiệu quả cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối để cải thiện chức năng khớp gối và hạn chế đau khớp. Có bằng chứng mạnh mẽ rằng phục hồi chức năng thể chất đóng vai trò quan trọng để giảm triệu chứng, cải thiện sức mạnh cơ và khả năng thể chất.


Điểm quan trọng trong vật lý trị liệu phục hồi chức năng:


• kiểm soát cơn đau và viêm - Liệu pháp chườm lạnh , thuốc giảm đau , NSAID, 
• Để lấy lại sự kiểm soát tốt khớp gối.
• Duy trì và gia tăng ROM (tầm hoạt động khớp) - Các bài tập ROM trong bất kỳ giới hạn nào trong phạm vi lượng giá trước đó.
• Khôi phục tính linh hoạt khớp gối.
• khôi phục chức năng các cơ - các bài tập tăng cường sức mạnh cụ thể bao gồm cơ tứ đầu (Một tổn thương sụn chêm trong ảnh hưởng đến sức mạnh của cơ rộng trong), cơ ba đầu đùi, cơ tam đầu cẳng chân, các cơ ở hông. 
Chương trình tập luyện nên bao gồm cả các bài tập co cơ đẳng trương và co cơ đẳng trường để gia tang độ phì đại cơ bắp cũng như chức năng thần kinh cơ.
• tối ưu hóa sự điều hợp thần kinh cơ - tái giáo dục cảm thụ bản thể.
• Gia tăng chịu sức – chịu sức trên khớp gối là cần thiết để tăng cường chức năng của sửa chữa sụn chêm, vì vậy cần được tiến hành theo chỉ định của bác sỹ phục hồi chức năng.
Tập luyện  thường xuyên trong 4 tháng có thể giúp cải thiện hơn 35% chức năng khớp gối. Bất kỳ chương trình phục hồi chức năng nào cũng nên được viết trên cơ sở bệnh nhân riêng lẻ, mỗi bệnh nhân đều khác nhau và sẽ phản ứng khác nhau với việc phục hồi chức năng. 
Các kết quả là một phần lớn phụ thuộc vào tốc độ và độ chính xác của cách chẩn đoán được xác nhận.

Các bài tập không đề kháng chuỗi động mở nên được chỉ định cho những bệnh nhân đã trải qua sửa chữa sụn chêm Bởi vì nghiên cứu của David L. và cộng sự đã ủng hộ rằng nó không gây căng thẳng quá mức cho sụn chêm.

Những phát hiện của nhiều nghiên cứu ủng hộ việc hạn chế chịu sức trong 4 đến 8 tuần đầu sau khi sửa chữa tái tạo sụn chêm. Về lý thuyết, việc chịu sức đơn thuần không phá vỡ hay làm tổn thương mô lành, vì các căng thẳng chủ yếu được hấp thụ ở ngoại vi của sụn. Tuy nhiên, việc chịu sức kết hợp với xoay khớp chày đùi trong quá trình gập gối có thể tạo ra lực cắt có khả năng gây tổn thương mô lành. 

 


Các chương trình vật lý trị liệu phục hồi sửa chữa sụn chêm cho phép lấy được tầm hoạt động khớp gối đầy đủ và có thể chịu sức nhanh chóng đang trở nên phổ biến hơn, trở lại hoạt động đầy đủ ngay sau 10 tuần sau phẫu thuật. 

Tài liệu liên quan

·   Andrews S. et al., The shocking truth about meniscus, Journal of Biomechanics, 44(16): 2737-40, Nov 2011. Level of evidence: 3A

·  ↑ Jump up to:2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Timothy Brindle,John Nyland and Darren L. Johnson (2001) The Meniscus: Review of Basic Principles With Application to Surgery and Rehabilitation. Journal of Athletic Training, 36(2), 160–169.

·  ↑ Jump up to:3.0 3.1 3.2 3.3 de Loës M., A 7-year study on risks and costs of knee injuries in male and female youth participants in 12 sports, Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2000: 10: 90-97. Level of evidence: 2A.

·  ↑ Jump up to:4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 Eleftherios A.M., The knee meniscus: Structure, function, pathophysiology, current repair techniques and prospects for regeneration, Elsevier, 2011. Level of evidence: 1A

·  ↑ Jump up to:5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Poulsen MR, Johnson DL. Meniscal injuries in the young, athletically active patient. fckLRDepartment of Orthopaedic Sugery, University of Kentucky, Lexington, KY. Abstract.

·  ↑ Jump up to:6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Stärke C, Kopf S, Petersen W, Becker R. Meniscal repair. Arthroscopy. 2009 Sep;25(9):1033-44. Epub 2009 Feb 26. Abstract.

·  ↑ Jump up to:7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Heckmann TP, Barber-Westin SD, Noyes FR. Meniscal repair and transplantation: indications, techniques, rehabilitation, and clinical outcome. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Oct;36(10):795-814. Abstract.

·  ↑ Jump up to:8.0 8.1 8.2 8.3 DeHaven Ke. Decision-making factors in the treatment of meniscus lesions. Clinical Orthopedics & Related Research 1990; (252) 49-54. Level of evidence: 5 (abstract)

·  ↑ Jump up to:9.0 9.1 9.2 9.3 Biedert RM., Intrasubstance Meniscal Tears: Clinical aspects and the role of MRI, Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery 1993; 112 (3). Level of evidence: 3B

·  ↑ Jump up to:10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Bohnsack M, Ruhmann O. Arthroscopic meniscal repair with bioresorbable implants. Operative orthopadie und Traumatologie. 2006; 18 (5-6). Level of evidence: 2

·  ↑ Jump up to:11.0 11.1 Bohnsack M, Ruhmann O. Arthroscopic meniscal repair with bioresorbable implants. Operative orthopadie und Traumatologie. 2006; 18 (5-6). Level of evidence: 2

·  ↑ Jump up to:12.0 12.1 12.2 F. Alan Barber et al., Meniscal repair techniques, Sports medicine and arthroscopy Review, Volume 15 (4), Pages 199-207, december 2007

·  ↑ Jump up to:13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 BEAUFILS, P. The Meniscus, Springer-Verslag, Berlin Heidelberg,2010,397

·  ↑ Jump up to:14.0 14.1 N. Maffulli et al., Meniscal tears, Open Access Journal of Sports Medicine, Volume 1, Pages 45-54, 2010

·  Jump up↑ Nam-Hong Choi et al., Comparison of Arthroscopic Medial Meniscal Suture Repair Techniques: Inside-Out Versus All-Inside Repair, The American Journal of Sports Medicine, 2009 Level of evidence: 2

·  ↑ Jump up to:16.0 16.1 C. G. Nelson et al., Inside-Out Meniscus Repair, Arthroscopy Techniques, Volume 2, Issue 4, Pages e453–e460, november 2013

·  ↑ Jump up to:17.0 17.1 K. A. Turman et al., All-Inside Meniscal Repair, Sports Health, Volume 1 (5), Pages 438–444, september 2009

·  Jump up↑ Trommel, M.F. Meniscal Repair, Thela-Thesis, Amsterdam,1999.

·  ↑ Jump up to:19.0 19.1 K. H. Yoon et al., Meniscal repair, Knee Surgery & Related Research, Volume 26 (2), Pages 68-76, Juni 2014

·  Jump up↑ Small NC., Complications in arthroscopic surgery performed by experienced arthroscopists. Arthroscopy 1988; 4 (3); 215-221.l. Level of evidence: 2

·  Jump up↑ Austin KS, Sherman OH. Complications of arthroscopic meniscal repair. Am J Sports Med 1993; 864-8; discussion 868-9. Level of evidence: 2