QUY TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ BẠI NÃO CỦA BỘ Y TẾ 2018

Quy trình Phục hồi chức năng cho trẻ bại não của bộ y tế 2018

1. Thực hành dựa trên chứng cứ trong Bại não 
 
Việc đưa ra quyết định dựa trên chứng cứ bao gồm kết hợp các bằng chứng lâm sàng tốt nhất hiện có từ các nghiên cứu có hệ thống, sự thành thạo và khả năng đánh giá mà những nhà lâm sàng có được thông qua kinh nghiệm lâm sàng và các giá trị và sở thích của người bệnh trong việc ra các quyết định về chăm sóc của họ (Sackett và cộng sự, 1996). Việc ra quyết định cũng cần xét đến bối cảnh về tổ chức (ví dụ các chính sách, các thủ tục và niềm tin về cách tiếp cận ở địa phương) (Hình 3). 

Thực hành dựa vào chứng cứ cần hướng dẫn việc xử trí trẻ bại não ở Việt Nam. 
 
Khung ICF giúp hướng dẫn thực hành dựa trên chứng cứ trong xử trí trẻ bại não. Các kết quả nghiên cứu cho thấy các can thiệp cho trẻ bại não chỉ có hiệu quả đối với một lĩnh vực của ICF. Nghĩa là, các can thiệp nhắm vào các khiếm khuyết về cấu trúc và chức năng cơ thể sẽ chỉ có kết quả ở lĩnh vực các cấu trúc và chức năng cơ thể. Nếu mong muốn kết quả ở lĩnh vực các hoạt động và tham gia của ICF, các can thiệp được chứng minh là tác động đến các lĩnh vực này nhắm vào các giới hạn về hoạt động và sự tham gia (Bảng 1, Novak và cộng sự, 2013) 
 
Các chiến lược can thiệp được trình bày trong các hướng dẫn này thể hiện mức độ thực hành dựa trên chứng cứ hiện tại và cao nhất về xử lý trẻ bại não. 

Các yếu tố sau đây rất quan trọng khi xem xét các can thiệp dựa vào chứng cứ để xử trí trẻ bại não. 
 

  •  Liều đại diện cho khía cạnh thúc ép và quan trọng của can thiệp, là yếu tố chính của hiệu quả điều trị và được định nghĩa là tần suất, cường độ, thời gian và loại can thiệp.
  •  Tần suất đề cập đến mức độ thường xuyên, chẳng hạn như số buổi can thiệp cho mỗi ngày, tuần hoặc tháng.
  •  Cường độ nghĩa là mức độ nỗ lực trẻ thực hiện trong thời gian can thiệp và được ghi lại như là số lần lặp lại mỗi phút, ngày, tuần hoặc số lượng công việc (ví dụ: 75% nhịp tim tối đa).
  •  Thời gian đề cập đến thời gian can thiệp.
  •  Loại đề cập đến loại can thiệp và có thể tập trung vào bất kỳ lĩnh vực nào của Khung Phân loại quốc tế về Hoạt động Chức năng, Khuyết tật và Sức khoẻ (ICF): các cấu trúc và chức năng cơ thể, hoạt động, hoặc sự tham gia. Trong các loại, có nhiều cách thay đổi. Ví dụ, thực hành nhiệm vụ có thể thay đổi theo loại định hình hành vi (nghĩa là tập luyện có cấu trúc so với không có cấu trúc) và số lượng phản hồi hoặc phần thưởng (Kolobe và cộng sự, 2014). 

 
Các nghiên cứu can thiệp trước hết phải chứng minh tính hiệu quả trong việc đạt được một kết quả có ý nghĩa rồi sau đó mới thực hiện các nghiên cứu được thiết kế cẩn thận nhằm xác định liều tối thiểu cần thiết để tạo nên hoặc duy trì kết quả chức năng giống như mong muốn. 
 
Cho đến nay, chưa xác định được liều tối thiểu để thay đổi cấu trúc và chức năng, hoạt động và sự tham gia của trẻ bại não và việc xác định liều hiệu quả của các can thiệp cụ thể là trọng tâm của các nghiên cứu can thiệp trong tương lai. 
 
2. Các chiến lược phòng ngừa và bảo vệ thần kinh 
 
Cần xem xét và thực hiện các chiến lược làm giảm bại não ở trẻ nhỏ nếu chúng chứng tỏ có hiệu quả để giảm tác động của khuyết tật lên cá nhân, gia đình, chăm sóc sức khoẻ và xã hội (RCOG, 2011). 
 
2.1. Truyền MagnesiumSulfate trước sinh (MgSO4) 
 
Truyền MgSO4 trước sinh được sử dụng với những phụ nữ có nguy cơ sinh non làm giảm đáng kể nguy cơ bại não ở con cái họ. Một hướng dẫn sử dụng MgSO4 trước sinh nhằm bảo vệ thần kinh cho các trẻ sinh non tháng đã được xây dựng và thực hiện trên khắp nước Úc (Ban Phát triển Hướng dẫn sử dụng Magnesium Sulphate trước sinh để Bảo vệ thần kinh, 2010). 
 
Hướng dẫn của Úc đưa ra các khuyến cáo sử dụng sau đây: 
 
Khuyến cáo sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh cho thai nhi/trẻ sơ sinh/trẻ nhỏ: 
 
• Khi người phụ nữ có nguy cơ sắp sinh non trước tuần 30 của thai kỳ • Khi sinh non trước 30 tuần thai kỳ được lên kế hoạch hoặc dự kiến chắc chắn xảy ra trong vòng 24 giờ. (Khi đã lên kế hoạch sinh, hãy bắt đầu sử dụng magnesium sulfat càng gần 4 giờ trước khi sinh càng tốt) 
 
Liều dùng: 
 
• Qua đường tĩnh mạch với liều 4 gam (truyền chậm trong vòng hơn 20-30 phút) và liều duy trì 1 gam/giờ qua đường tĩnh mạch, không có liều lặp lại ngay lập tức. Tiếp tục cho đến khi sinh hoặc trong 24 giờ, tùy theo điều kiện nào đến trước Việc sử dụng MgSO4 được khuyên dùng: 
 
• Bất kể số lượng trẻ trong tử cung • Bất kể PARA (số lần sinh trước đó của phụ nữ) 

 Bất kể phương thức sinh đẻ được mong đợi • Có dùng thuốc corticosteroid trước sinh hay không 
 
Hướng dẫn của Úc có thể được tìm thấy tại https://www.adelaide.edu.au/arch/antenatalMagnesiumSulphateGuidlines.pdf 
 
Các Khuyến cáo: >Bảo vệ thần kinh ở các trẻ non tháng cần được xác định là một chiến lược quan trọng để giảm tác động của bại não. Bảo vệ thần kinh ở trẻ sinh non cần được thảo luận với đại diện của Bộ Y tế và các khoa của bệnh viện (như Khoa Phụ Sản) và xây dựng một chiến lược quốc gia. >Khi có khả năng, nên sử dụng MgSO4 cho phụ nữ có nguy cơ sinh non để bảo vệ thần kinh ở trẻ non tháng. 
 
2.2. Hạ thân nhiệt trị liệu (làm mát): 
 
Bệnh lý não sơ sinh xảy ra ở 1 đến 3 trẻ trên 1000 trẻ sinh ra sống ở các quốc gia có thu nhập cao, và lên tới 20 trẻ trên 1000 trẻ sinh ra sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (Pauliah và cộng sự, 2013). Bệnh lý não thiếu máu cục bộ do thiếu oxy (HIE, Hypoxic ischaemic encephalopathy) là một dạng bệnh lý não ở trẻ sơ sinh gây ra bởi tình trạng thiếu oxy máu toàn thân và/hoặc giảm lưu lượng máu não do một tai biến cấp tính chu sinh hoặc trong lúc sinh. HIE có thể là hậu quả lâm sàng của ngạt chu sinh, lúc sinh và/hoặc ngạt ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ HIE ở Việt Nam hiện chưa được biết rõ. 
 
Ở các quốc gia có thu nhập cao, hạ thân nhiệt trị liệu cho trẻ sơ sinh đã được chứng minh cải thiện tỷ lệ sống sót và tàn tật (kể cả bại não) sau khi bị HIE ở mức độ vừa - nặng (Davidson và cộng sự, 2015; Paula và cộng sự, 2013). Hạ thân nhiệt điều trị hiện nay được sử dụng rộng rãi như là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho HIE ở các nước có thu nhập cao (Pauliahvà cộng sự, 2013). 
 
Các quy trình giảm nhiệt hiện tại thường là bắt đầu điều trị trong vòng 6 giờ đầu tiên sau sinh, với hệ thống làm mát đến 34,5 ± 0,5° C để làm mát đầu, hoặc 33,5 ± 0,5° C để làm mát toàn bộ cơ thể và điều trị liên tục trong 48-72 giờ (Davidson và cộng sự, 2015). 
 
Nhiều nghiên cứu (ở các quốc gia có thu nhập cao) đã chỉ ra rằng hạ thân nhiệt nhẹ làm ngừng tổn thương não và có thể thúc đẩy quá trình làm lành. Đây là cách điều trị duy nhất được biết đến đối với HIE. Đây là can thiệp y học duy nhất làm giảm tổn thương não, làm giảm mức độ khuyết tật do tổn thương não, và cải thiện đáng kể cơ hội sống sót của trẻ sơ sinh. 
 
Khuyến cáo:

>Hạ thân nhiệt trị liệu cho các trẻ sơ sinh bị HIE từ vừa đến nặng cần được xác định là một chiến lược quan trọng nhằm giảm tác động của bại não. Hạ thân nhiệt trị liệu nên được thảo luận với các đại diện liên quan của Bộ Y tế và các khoa bệnh viện (Khoa Phụ sản) và cần xây dựng một chiến lược quốc gia.