XỬ LÝ CÁC BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ - TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Các biến chứng thường gặp của Đột quỵ bao gồm: 
▪ Co cứng

▪ Co rút

▪ Bán trật khớp vai

▪ Đau

▪ Phù nề chi

▪ Giảm sức bền tim phổi

▪ Mệt mỏi sau Đột quỵ

▪ Các Vấn đề về thị giác

▪ Các Vấn đề về Nhận thức bao gồm Hành vi/Cảm xúc/Tình dục/Trầm cảm

▪ Các Vấn đề về Nhận cảm

▪ Các Vấn đề về Giao tiếp 
 
 Co cứng 

Co cứng là một trong những nguyên nhân cơ bản của giảm khả năng di chuyển, co rút mô mềm, đau (như đau vai) và tình trạng cơ hoạt động quá mức. 
 
Xử lý co cứng là xử lý diễn ra liên tục trong 24 giờ liên quan đến toàn bộ Nhóm đa chuyên ngành 
 
Mục đích là nhằm bình thường hóa trương lực cơ và khuyến khích vận động chủ động chức năng. Điều này có thể đạt được bằng cách áp dụng các kỹ năng cụ thể trong thao tác, di chuyển và đặt tư thế cho người bệnh. 
 
Các hành động cần thực hiện 
 
Các phương pháp trị liệu PHCN có hiệu quả trong việc khôi phục chức năng và khả năng di chuyển mặc dù có một số phương pháp "tiếp cận" xử lý co cứng với các báo cáo mâu thuẫn nhau về phương pháp nào được ưa dùng. 
 
Cần phải xem xét các biện pháp can thiệp nhằm giảm co cứng khi mức độ co cứng gây cản trở hoạt động hoặc khả năng chăm sóc người bệnh Đột quỵ. Có thể cân nhắc sử dụng độc tố Botulinum nhóm A để giảm co cứng sau Đột quỵ, khi co cứng gây đau hoặc cản trở nhiều chức năng vận động và khả năng giữ vệ sinh bàn tay [B]. 
 
Phòng ngừa co cứng là cần thiết và cần áp dụng các chiến lược phòng ngừa càng sớm càng tốt. Các ví dụ cho những chiến lược như vậy là: 
 
● Khuyến khích vận động và chức năng bình thường, 

● Giảm đau và khó chịu,  

● Giảm bớt sợ hãi

● Cẩn thận khi thao tác và di chuyển người bệnh Đột  quỵ. 

 
Ghi chú: Không nên sử dụng thường quy nẹp giữ nghỉ (đặc biệt là ở chi trên) trong thời gian dài bởi vì các nẹp này thường không vừa vặn và gây đau, khó chịu và do đó có thể làm co cứng nặng hơn [A]. 
 
Co rút mô mềm

Co rút là sự rút ngắn các mô mềm làm giảm tầm vận động khớp (ROM) do các khiếm khuyết (ví dụ như yếu cơ hoặc co cứng) và đặt tư thế xấu kéo dài. Đặc biệt thường gặp là mất vận động xoay ngoài vai, duỗi khuỷu, quay ngửa cẳng tay, duỗi cổ tay và ngón tay và dạng ngón cái, gập mặt lưng cổ chân và xoay trong khớp háng - phụ thuộc vào mẫu đồng vận chiếm ưu thế. 
 
Những người bệnh bị yếu liệt cơ nặng đặc biệt có nguy cơ hình thành co rút bởi vì bất kỳ khớp hoặc cơ nào không được thường xuyên vận động hoặc kéo dài đều có nguy cơ bị các biến chứng mô mềm, cuối cùng sẽ làm hạn chế vận động và có thể gây đau. 
 
▪ Mặc dù mô mềm được cho là cần phải được kéo dài để phòng ngừa co rút, nhưng can thiệp phù hợp nhất để phòng ngừa hoặc xử lý co rút hiện vẫn chưa được rõ và các chuyên gia có ý kiến trái chiều nhau.

▪ Để đảm bảo duy trì tầm vận động, cần phải theo dõi các cơ có nguy cơ bị rút ngắn 

▪ Cần áp dụng các phương pháp điều trị thông thường (như kéo dãn, khuyến khích vận động, làm mạnh cơ) cho những người bệnh Đột quỵ có nguy cơ hoặc đã hình thành co rút.

▪ Với những người bệnh Đột quỵ có nguy cơ hoặc đã bị co rút và đang được chăm sóc PHCN toàn diện, việc sử dụng thường quy các loại nẹp hoặc đặt các cơ ở tư thế kéo dài trong một thời gian dài KHÔNG được khuyến cáo [A].

▪ KHÔNG nên sử dụng thường quy bài tập ròng rọc qua đầu để duy trì tầm vận động khớp vai [B]. ▪ Có thể sử dụng bó bột liên tiếp để làm giảm các co rút trầm trọng, kéo dài khi trị liệu thường quy đã thất bại GPP]. 
 
 Bán trật khớp vai 

▪ Bán trật khớp vai thường phối hợp với đau vai và giảm chức năng chi trên.

▪ Nguyên nhân có thể là do trương lực cơ giảm hoặc tăng

▪ Nguyên nhân có thể là do các nhân viên y tế hoặc gia đình/người chăm sóc thao tác không đúng cách với người bệnh Đột quỵ. 
 
Các hành động cần thực hiện 
 
▪ Điều quan trọng nhất là phòng ngừa bán trật Cần cân nhắc các chiến lược phòng ngừa bán trật khớp vai cho những người bệnh Đột quỵ bị giảm trương lực cơ và cơ vùng vai bị liệt hoặc rất yếu 

▪ Các can thiệp nhằm giảm chấn thương lên vùng vai, như là giáo dục tất cả nhân viên y tế, người chăm sóc và người bệnh Đột quỵ cách phòng ngừa bán trật khớp vai và đau vai do yếu cơ. Giáo dục có thể bao gồm các chiến lược chăm sóc vai trong thao tác bằng tay và dịch chuyển người bệnh và các lời khuyên về đặt tư thế có nâng đỡ vai. Khi người bệnh ngồi hoặc nằm trên giường, nên nâng đỡ chi trên bằng gối chêm, bàn xếp cạnh giường ... thay vì dùng đai. Có thể sử dụng đai vai khi đi mặc dù các chiến lược khác như giữ bàn tay trong túi cũng có thể có hiệu quả tương đương và không tạo thuận cho mẫu co cứng gấp ở chi trên

▪ Với những người bệnh bị liệt nặng có nguy cơ bị bán trật khớp vai, các can thiệp có thể bao gồm: o Giáo dục và huấn luyện cho người bệnh, gia đình/người chăm sóc và nhân viên về cách thao tác bằng tay và đặt tư thế đúng cho chi trên bị ảnh hưởng o Kích thích điện (cho cơ trên gai và cơ delta) o Các dụng cụ giúp nâng đỡ vai như đai vai

▪ Với những người bệnh đã bị bán trật khớp vai, can thiệp có thể bao gồm dụng cụ nâng đỡ vai và các kỹ thuật thao tác để phòng ngừa bán trật thêm 
 
Ghi chú: Những người bệnh có vận động chủ động vai nhiều hơn có tỷ lệ bán trật thấp hơn.  
 
 Đau 
 
Đau vai 
 
Các người bệnh Đột quỵ rất dễ bị đau. Đau thường xảy ra ở vai liệt, hầu hết là do phối hợp của nhiều yếu tố (như giảm trương lực cơ), co cứng, bất động và thao tác chăm sóc không đúng cách). 
 
Đau vai góp phần làm tăng co cứng, mất hồi phục chi trên, mất ngủ, trầm cảm và giảm chất lượng cuộc sống, cũng như kéo dài thời gian nằm viện. 
 
Các bệnh lý kèm theo liên quan đến tuổi tác do các thay đổi ở khớp (ví dụ như thoái hoá khớp) có thể làm tăng thêm đau đớn khó chịu, đặc biệt khi thao tác và đặt tư thế. 
 
Các hành động cần thực hiện 
 
▪ Điều trị nhằm giảm đau và tạo thuận lợi cho vận động di chuyển. Hiệu quả của điện trị liệu vẫn chưa có kết luận rõ ràng mặc dù băng dán, nhiệt lạnh trị liệu và các kỹ thuật trị liệu thần kinh đã được báo cáo là làm giảm đau vai [D].

▪ Phòng ngừa đau vai được xem là quan trọng nhất.

▪ Xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, ví dụ như điện trị liệu, nhiệt lạnh trị liệu và các kỹ thuật trị liệu thần kinh

▪ Hướng dẫn đặt tư thế tốt và chăm sóc tay (trong trường hợp lãng quên bên liệt)

▪ Trị liệu để điều trị đau và tạo thuận vận động chi trên

 Giáo dục các nhân viên y tế, người bệnh Đột quỵ và gia đình/người chăm sóc về phòng ngừa chấn thương

▪  Tập với ròng rọc qua đầu không được khuyến cáo [C]. 
 
 Đau trung ương sau Đột quỵ 
 
Đau trung ương sau Đột quỵ (CPSP) xảy ra ở khoảng 2-8% người bệnh Đột quỵ và là một cảm giác rát bỏng, đau nhói, hoặc châm chích nông và khó chịu, thường nặng hơn khi sờ chạm, nước hoặc vận động. 
 
Các hành động cần thực hiện 
 
Trong khi chứng cứ về các can thiệp cho đau trung ương sau Đột quỵ vẫn chưa có kết luận, cần phải cân nhắc thử nghiệm các phương pháp điều trị khác nhau đặc biệt là khi đau cản trở các hoạt động chức năng. Các can thiệp có thể bao gồm Kích thích thần kinh bằng Điện xuyên qua da (TENS), châm cứu, xoa bóp hoặc các can thiệp tâm lý (ví dụ liệu pháp giải cảm giác hoặc liệu pháp nhận thức hành vi). Các biện pháp này có thể được cân nhắc áp dụng trước hoặc cùng với các thuốc giảm đau nhưng bằng chứng của chúng cũng còn hạn chế [A]. 
 
Bất kỳ người bệnh Đột quỵ nào bị đau trung ương sau Đột quỵ mà không kiểm soát được trong vòng một vài tuần nên được giới thiệu đến một nhóm về điều trị đau chuyên khoa. 
 
 Phù nề chi 

Những người bệnh ở tư thế dựng thẳng người (đứng hoặc ngồi) với tay hoặc chân treo thỏng và bất động do yếu cơ có nguy cơ xuất hiện phù nề bàn tay và bàn chân. 
 
Các hành động cần thực hiện 
 
▪ Hiện có ít bằng chứng về các can thiệp để phòng ngừa và điều trị phù nề chi.

▪ Phòng ngừa là quan trọng nhất, bằng cách khuyến khích vận động, nâng đỡ và chăm sóc chi thể (đặc biệt khi có tình trạng lãng quên bên yếu liệt)

▪ Có thể thử mang vớ/tất thun tạo lực ép, kích thích điện, vận động thụ động liên tục và nâng cao chân tay khi nghỉ [C].

▪ Giáo dục người bệnh Đột quỵ và gia đình/người chăm sóc về:

     o Đặt tư thế

     o Vận động thụ động và chủ động có trợ giúp

     o Khuyến khích nâng cao chi để giảm sưng nề

▪ Trong trường hợp nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT): cần tuân thủ điều trị của bác sĩ. 
 
 Mất sức bền tim phổi 

Sức bền tim phổi giảm sút đáng kể do tình trạng bất động ở giai đoạn sớm sau Đột quỵ. 

Các hành động cần thực hiện 
 
▪ PHCN cần bao gồm các can thiệp nhằm làm tăng sức bền tim phổi một khi các nhóm cơ lớn ở chi dưới của người bệnh đủ mạnh [A].

▪ Cần khuyến khích người bệnh tham gia tập luyện thể dục thường xuyên, liên tục [B].

▪ Lượng giá những người bệnh bị Đột quỵ đi được và ổn định nội khoa về tập luyện đề kháng và tập luyện cải thiện sức bền tim phổi phù hợp với các mục đích cá nhân của họ.

▪ Tập luyện đề kháng và sức bền tim phổi cho người bệnh Đột quỵ cần được bắt đầu bởi một kỹ thuật viên VLTL với mục đích là người bệnh đó tiếp tục tự tập dựa trên các hướng dẫn của kỹ thuật viên

▪ Đối với người bệnh Đột quỵ đang tiếp tục tự tập thể dục, kỹ thuật viên VLTL cần cung cấp các thông tin cần thiết về những can thiệp và thay đổi thích ứng để trong trường hợp người bệnh có huấn luyện viên thể dục, người huấn luyện có thể đảm bảo chương trình của họ là an toàn và phù hợp với các nhu cầu và mục tiêu của người bệnh. Thông tin này có thể dưới hình thức các hướng dẫn được viết ra, trao đổi qua điện thoại hoặc một cuộc gặp mặt chung với huấn luyện viên và người bệnh Đột quỵ, tùy theo nhu cầu và khả năng của huấn luyện viên thể dục và người bệnh.

▪ Hãy thông báo cho những người bệnh Đột quỵ đang tham gia các hoạt động thể dục về các vấn đề thường gặp có thể xảy ra, như đau vai, và khuyến cáo họ tham khảo ý kiến của bác sĩ hoặc kỹ thuật viên nếu chúng xuất hiện.

▪ Người bệnh cần phải thực hiện kiểm tra sức khoẻ đầy đủ (huyết áp, ...) trước khi bắt đầu một chương trình tập sức bền tim phổi. 
 
Mệt mỏi sau Đột quỵ 

Mệt mỏi ở đây được định nghĩa là sự mệt mỏi bất thường (hoặc bệnh lý) đặc trưng bởi cảm giác mệt mỏi không liên quan đến mức độ gắng sức trước đó và thường không cải thiện khi nghỉ ngơi. 
 
Nguyên nhân của mệt mỏi sau Đột quỵ chưa được biết rõ nhưng đây là một tình trạng thường gặp và kéo dài sau Đột quỵ. 
 
Mệt mỏi có liên quan rõ rệt với hạn chế thực hiện các SHHN nhưng thường thì mối liên quan này chủ yếu là do liên hệ đến trầm cảm. 
 
Các hành động cần thực hiện 
 
▪ Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo các can thiệp xử lý mệt mỏi sau Đột quỵ. Các nhân viên y tế cần nhận ra những người bệnh bị mệt mỏi quá mức và cung cấp thông tin và các biện pháp thực tiễn như thoả thuận về thời gian điều trị và thời gian nghỉ ngơi tuỳ từng trường hợp cụ thể. 

▪ Không nên gượng ép việc nghỉ ngơi [GPP].

▪ Nên sàng lọc trầm cảm cho những người bệnh này

 Cần cung cấp thông tin và giáo dục người bệnh Đột quỵ và gia đình/người chăm sóc về mệt mỏi bao gồm các biện pháp có thể sử dụng như tập thể dục, tạo giấc ngủ ngon, tránh các thuốc an thần và rượu bia quá mức. 
 
Ghi chú: Các phần sau đây (từ 4.8 đến 4.12) chứa những thông tin quan trọng. Thường một kỹ thuật viên HĐTL hoặc nhân viên y tế có chuyên môn khác sẽ đảm nhiệm vai trò chăm sóc điều trị những vấn đề đó. 
 
Các vấn đề về Thị giác 

Đối với những người có khiếm khuyết thị giác, cần phải thực hiện các hoạt động khắc phục và bù trừ lặp đi lặp lại như: 
 
▪ Theo dõi mắt để cải thiện kiểm soát vận động nhãn cầu

▪ Thực hành các kỹ năng đọc, an toàn đường bộ, xác định và nhận diện đối tượng, thực hành các hoạt động sống hàng ngày có ý nghĩa

▪ Các biện pháp bù trừ: quét mắt, nhắc nhở để xoay mặt sang bên thực hiện động tác, kết hợp xoay thân mình

▪ Kỹ thuật viên VLTL cần khuyến khích gia đình nhắc nhở bằng lời nói để nâng cao hiệu quả 
 
Vấn đề Tình dục 

Người bệnh Đột quỵ và bạn tình (nếu được) nên có cơ hội thảo luận về những quan ngại về các vấn đề tình dục. Các vấn đề này có thể bao gồm: những lo lắng về thể chất liên quan đến khả năng tham gia, tư thế, các lo lắng về môi trường, các phương pháp tự kích thích và sự sẵn có của các dụng cụ trợ giúp để sử dụng với bạn tình hoặc không có bạn tình (tại địa phương và quốc tế). 
 
Khi được chỉ định (và khi thích hợp), cuộc thảo luận này có thể được tổ chức với các thành viên khác của Nhóm đa chuyên ngành. Chẳng hạn như, có thể cần có lời khuyên của bác sĩ liên quan đến các loại thuốc hiện có và các lời khuyên của kỹ thuật viên về tư thế an toàn và sức bền của hoạt động. 
 
Trong thảo luận, các nhân viên y tế có thể cần chú ý đến các quan tâm khác liên quan đến tình dục bao gồm cả việc tái hội nhập vào xã hội và khảo sát cơ bản về quản lý và tìm kiếm các mối quan hệ  
 
Lý tưởng nhất là việc này được hỗ trợ bởi một nhà tâm lý học và khi có chỉ định, một cán bộ công tác xã hội. Tình dục thường là một chủ đề nhạy cảm và do đó cần lưu ý chuẩn bị và cẩn trọng thích hợp, cụ thể là phải cân nhắc vấn đề giới tính của người bệnh Đột quỵ và kỹ thuật viên, những vấn đề liên quan đến tuổi tác, khuynh hướng tình dục của người bệnh. Kỹ thuật viên và những thành viên khác cần phải đảm bảo rằng các cuộc đối thoại được giữ kín và luôn tôn trọng các mục tiêu của người bệnh.  
 Hoạt động cảm xúc 

▪ Lượng giá chức năng cảm xúc được chỉ định khi có suy giảm nhận thức 

▪ Khuyến cáo giới thiệu người bệnh đến nhà tâm lý học của Nhóm đa chuyên ngành, nhân viên xã hội và dịch vụ tư vấn người cùng cảnh ngộ (nếu có) để được lượng giá [B].

▪ Cần hỗ trợ và giáo dục cho những người bệnh Đột quỵ và gia đình họ điều chỉnh thích nghi với tình trạng khuyết tật, thừa nhận rằng các nhu cầu về tâm lý có thể thay đổi theo thời gian và ở các môi trường khác nhau

▪ Khuyến cáo áp dụng một tiếp cận Nhóm đa chuyên ngành để hỗ trợ hoạt động cảm xúc. Ví dụ: bác sĩ đánh giá sự cần thiết phải kê toa thuốc và kỹ thuật viên HĐTL giúp người bệnh xử lý SHHN trong hoàn cảnh thay đổi tâm trạng

▪ Khuyến cáo đánh giá lại mỗi 6 tháng về hoạt động cảm xúc (nếu được) bởi thành viên thích hợp của Nhóm đa ngành [A]. 
 
Các vấn đề về Nhận cảm 

Bao gồm Lãng quên bên liệt và mất nhận biết đồ vật với các giác quan và mất nhận biết đồ vật khi sờ. 
 
 Lãng quên bên liệt  
 
▪ Những gợi ý, nhắc nhở đơn giản để thu hút sự chú ý sang bên yếu liệt 

▪ Vận động bên yếu liệt

▪ Tập quét mắt kết hợp với kích thích cảm giác của bên yếu liệt thông qua hoạt động được hỗ trợ bởi các thông tin phản hồi có hệ thống

▪ Neo thị giác được sử dụng như một dấu nhắc

▪ Phân tán các đồ vật khắp thị trường để khuyến khích chú ý về bên phía yếu liệt

▪ Các hoạt động đòi hỏi cả hai bên cơ thể khi hoạt động chức năng

▪ Đeo lăng kính thích ứng có thể được nhân viên y tế chỉ định và được sử dụng như một công cụ điều trị

▪ Che mắt có thể được nhân viên y tế chỉ định và được dùng để tăng cường hiệu quả các can thiệp

▪ Tưởng tượng hình ảnh để tăng cường sự chú ý và sử dụng bên bị lãng quên. 
 
 Mất nhận biết đồ vật với các giác quan và mất nhận biết đồ vật khi sờ 
 
▪ Các can thiệp bù trừ ngắn như tăng cường sự nhận biết của người bệnh về khiếm khuyết có thể có ích

▪ Sau đó có thể áp dụng các chiến lược bù trừ bằng huấn luyện người bệnh nhận ra kích thích với các giác quan/khả năng nhận cảm còn lại. 
 
Các Vấn đề về Giao tiếp 

Thất ngôn là một vấn đề thường gặp, đặt biệt ở Đột quỵ ảnh hưởng đến bán cầu não trái.

▪ Loạn vận ngôn có thể ảnh hưởng nhiều đến giao tiếp và chất lượng cuộc sống. Loạn vận ngôn là một khiếm khuyết về lời nói do vận động với mức độ nặng nhẹ khác nhau ảnh hưởng đến sự rõ ràng của lời nói, chất lượng /âm lượng giọng nói và khả năng hiểu được nói chung. Loạn vận ngôn được báo cáo xảy ra ở 20-30% người bệnh sống sót sau Đột quỵ.  
 
Các hành động cần thực hiện 
 
▪ Tất cả các người bệnh Đột quỵ cần được sàng lọc về các khiếm khuyết giao tiếp bằng một công cụ sàng lọc có giá trị và đáng tin cậy. 

▪ Cần giới thiệu những người bệnh Đột quỵ bị thất ngôn và loạn vận ngôn đến Ngôn ngữ trị liệu

▪ Nếu có vấn đề về giao tiếp, khi đó mục đích của PHCN là trao quyền cho người bệnh Đột quỵ và cung cấp các chiến lược giao tiếp và các liên kết với cộng đồng như:

     o Chia sẻ thông tin về cách người bệnh giao tiếp để mọi người hiểu và đáp ứng tốt hơn.

     o Dạy các từ, cụm từ và cử chỉ cần thiết để có thể hoà nhập vào cuộc sống cộng đồng o Thúc đẩy kỹ năng thông qua sử dụng các thiết bị trợ giúp, chẳng hạn như máy trợ thính, bảng giao tiếp, ghế ngồi có hỗ trợ

     o Khuyến khích người bệnh, gia đình/người chăm sóc và các thành viên trong cộng đồng sử dụng nhiều cách thức giao tiếp khác nhau, chẳng hạn như cử chỉ, vẻ mặt, nói, đọc, viết, vẽ, sử dụng các dụng cụ hỗ trợ giao tiếp.

▪ Kỹ thuật viên cần giải thích và thảo luận về bản chất của khiếm khuyết với gia đình/người chăm sóc của người bệnh, thảo luận và hướng dẫn các chiến lược hoặc kỹ thuật có thể tăng cường khả năng giao tiếp.

▪ Có thể sử dụng trị liệu theo nhóm và các nhóm đối thoại cho những người bị thất ngôn.

▪ Cần theo dõi tâm trạng của người bệnh Đột quỵ.