KÍCH THÍCH TỪ XUYÊN SỌ CHO NGƯỜI MỚI ĐỘT QUỴ NÓI GÌ VỀ VIỆC KIỂM CHỨNG PHƯƠNG PHÁP MỚI?

Tóm tắt nhanh: rTMS (kích thích từ xuyên sọ lặp lại) là kỹ thuật dùng từ trường để điều hòa hoạt động vỏ não, đang được nghiên cứu để hỗ trợ vận động sau đột quỵ. Nhóm tác giả muốn thử phương pháp này ở giai đoạn cấp (trong 30 ngày đầu) nhưng chỉ tuyển được 4 người (mục tiêu 34) tại một trung tâm phục hồi chức năng đông bệnh nhân, nên phải dừng. Nguyên nhân chính không phải do bệnh nhân từ chối hay do mất an toàn, mà do tiêu chí loại trừ quá chặt và thời gian nằm viện ngắn. Bài này không cho biết rTMS có hiệu quả hay không.

Giai đoạn đầu sau đột quỵ thường được gọi là “cửa sổ vàng” của phục hồi vì não có khả năng thay đổi mạnh nhất. Nhưng chính giai đoạn này lại ít được nghiên cứu nhất. Bài viết này kể lại một nỗ lực nghiên cứu “thất bại”, và lý giải vì sao thất bại lại là bài học quý.

rTMS là gì và vì sao quan tâm đến giai đoạn cấp?

rTMS hoạt động thế nào?

rTMS dùng một cuộn dây đặt trên đầu để tạo từ trường, tác động lên vỏ não vận động. Kết hợp với tập luyện bàn tay, kỹ thuật này được nghiên cứu như cách thay đổi mức độ hoạt động của các vùng não, nhằm giúp những tế bào não còn sống nhưng “ngủ đông” tham gia lại vào vận động. Có hai hướng: tần số thấp (khoảng 1 Hz) đặt ở bên não lành, hoặc tần số cao (từ 3 Hz) đặt ở bên não tổn thương.

Bằng chứng ở giai đoạn mạn tính còn lẫn lộn

Các tổng quan về rTMS ở người đột quỵ giai đoạn mạn tính cho kết quả khi có lợi, khi không. Chính nhóm tác giả từng ghi nhận lợi ích ở trẻ em đột quỵ mạn tính nhưng không thấy ở người lớn mạn tính.

Vì sao giai đoạn cấp được xem là đặc biệt?

Các tác giả dẫn nhiều nghiên cứu (chủ yếu trên động vật) cho thấy trong những tuần đầu sau đột quỵ có nhiều quá trình thuận lợi cho phục hồi, như giảm phù não, hình thành mạch máu mới, nảy mầm sợi trục, và giảm ức chế do chất dẫn truyền GABA. Các tác giả nhấn mạnh rằng chưa có bằng chứng cho thấy rTMS hiệu quả hơn nhờ những quá trình này, và khung thời gian ở người không thể suy ra chính xác từ động vật. Tuy nhiên, lập luận là cần thử.

Sáu nghiên cứu nhỏ trước đó

Có 6 nghiên cứu thêm rTMS vào vật lý trị liệu ở giai đoạn cấp (từ 29 đến 58 người mỗi nghiên cứu), và tất cả đều ghi nhận lợi ích. Không nghiên cứu nào thực hiện ở Mỹ. Các tác giả nhận định vẫn chưa rõ về độ an toàn, liều tối ưu, hiệu quả lâu dài, ai đáp ứng tốt, và liệu kỹ thuật viên lâm sàng (không phải nhà nghiên cứu) có thực hiện được hay không.

Nghiên cứu sơ bộ đã được lên kế hoạch ra sao?

• Mục tiêu: tuyển 34 người trong vòng 30 ngày sau đột quỵ, chia ngẫu nhiên nhận rTMS thật hoặc giả, kết hợp trị liệu thông thường.
• Địa điểm: Courage Kenny Rehabilitation Institute (Minneapolis), trung tâm phục hồi chức năng nội trú có uy tín, với khoảng 210 ca đột quỵ nhập viện mỗi năm.
• Thời gian: 18 tháng (9 tháng xin phép các cơ quan quản lý, 9 tháng tuyển bệnh nhân).
• Người thực hiện: hai nhà vật lý trị liệu được huấn luyện.

Điều gì KHÔNG phải vấn đề?

Vậy vì sao chỉ tuyển được 4 người?

Trong 139 người được xét, 132 người bị loại vì không đáp ứng tiêu chí. Các lý do chính:

Thời gian nằm viện ngắn

Quy trình cần ít nhất 7 ngày (1 ngày kiểm tra trước, 5 ngày điều trị, 1 ngày kiểm tra sau). Nhưng thời gian nằm viện tại các trung tâm phục hồi chức năng ở Mỹ đang ngắn dần do hệ thống chi trả. Các tác giả dẫn một nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện trung bình ở một bệnh viện phục hồi uy tín tại Thụy Sĩ dài hơn khoảng 40 ngày so với một bệnh viện tương đương ở Mỹ. Họ không đề nghị kéo dài nằm viện chỉ để nghiên cứu, mà cho rằng việc kéo dài cần dựa trên bằng chứng, nhất là cho người có nhu cầu cao.

Khuyến nghị của các tác giả

• Nới lỏng tiêu chí một cách có cân nhắc: cho phép người suy giảm nhận thức, mất ngôn ngữ, bỏ quên một bên (với người đại diện đồng ý thay), đột quỵ tái phát hoặc hai bên, và cả xuất huyết não, vì chưa có bằng chứng rTMS gây co giật đặc biệt ở nhóm này (trong các nghiên cứu mạn tính có 141 người xuất huyết, không ghi nhận co giật).
• Khám trực tiếp thay vì chỉ xem hồ sơ bệnh án để quyết định loại bệnh nhân.
• Nghiên cứu thêm độ an toàn của rTMS ở người có máy tạo nhịp tim.
• Rà soát chính sách về thời gian nằm viện và để các cơ quan tài trợ nghiên cứu cân nhắc bù chi phí cho thời gian nằm viện kéo dài trong thử nghiệm.
• Vẫn giữ một số tiêu chí chặt, như tiền sử co giật trong 2 năm, có kim loại trong đầu (trừ trám răng), mang thai, trầm cảm nặng, hoặc dùng một số thuốc làm tăng nguy cơ co giật.

Các tác giả cũng thừa nhận nới lỏng tiêu chí sẽ làm nhóm nghiên cứu đa dạng hơn và có thể giảm sức mạnh thống kê.

Điều này có ý nghĩa gì với bạn?

Với người bệnh và gia đình

• rTMS vẫn là kỹ thuật đang được nghiên cứu ở giai đoạn cấp. Bài này không chứng minh nó có hiệu quả.
• Nếu bạn quan tâm, hãy hỏi bác sĩ về các thử nghiệm lâm sàng đang tuyển tại cơ sở của bạn, và hỏi rõ tiêu chí tham gia, nguy cơ, và quyền của bạn.
• rTMS chỉ nên được thực hiện bởi cơ sở có chuyên môn, không nên tự thực hiện hoặc dùng thiết bị không rõ nguồn gốc.
• Phục hồi chức năng thông thường vẫn là nền tảng. Đừng bỏ lỡ việc tập sớm.

Với chuyên gia và nhà nghiên cứu

• Nếu thiết kế nghiên cứu ở giai đoạn cấp, cần đánh giá sớm tỷ lệ đủ điều kiện thực tế (trong ví dụ này chỉ khoảng 5% số người được xét) và tác động của thời gian nằm viện.
• Cân nhắc tiêu chí bao trùm hơn với phân tích theo nhóm phụ.
• Các nghiên cứu cần đa trung tâm và có kinh phí đủ để bù cho thời gian nằm viện.

Giới hạn cần lưu ý

• Đây là bài quan điểm dựa trên kinh nghiệm một nghiên cứu sơ bộ, không phải thử nghiệm có kết quả, nên không đánh giá hiệu quả của rTMS.
• Chỉ một trung tâm tại Mỹ, nên rào cản ở nơi khác (ví dụ thời gian nằm viện dài hơn) có thể khác.
• Các kết luận về cơ chế sinh học ở giai đoạn cấp chủ yếu dựa trên mô hình động vật.
• Bài công bố năm 2017. Bạn nên kiểm tra các nghiên cứu rTMS mới hơn trước khi đưa ra nhận định về hiệu quả hiện nay.

Câu hỏi thường gặp (FAQ)

rTMS là gì?

Là kỹ thuật dùng từ trường lặp lại đặt trên da đầu để thay đổi hoạt động của vùng vỏ não, đang được nghiên cứu như một cách hỗ trợ phục hồi vận động sau đột quỵ.

rTMS có hiệu quả cho người mới đột quỵ không?

Bài này không trả lời câu hỏi đó. Sáu nghiên cứu nhỏ trước đây ghi nhận lợi ích, nhưng còn nhiều điều chưa biết về an toàn, liều tối ưu và ai đáp ứng tốt. Ở giai đoạn mạn tính, các tổng quan cho kết quả lẫn lộn.

rTMS có an toàn không?

Trong nghiên cứu sơ bộ này, 4 người tham gia không có biến cố bất lợi, và Ủy ban giám sát không ghi nhận vấn đề an toàn. Tuy vậy, số người rất ít, và có những nhóm cần thận trọng (tiền sử co giật, kim loại trong đầu, một số thiết bị cấy ghép).

Vì sao rất khó nghiên cứu ở giai đoạn cấp?

Vì tiêu chí loại trừ chặt (suy giảm nhận thức, đột quỵ tái phát, xuất huyết não…), thời gian nằm viện ngắn khiến không đủ thời gian điều trị, và thủ tục xin phép tốn thời gian.

Tôi có thể tham gia nghiên cứu rTMS không?

Hãy hỏi bác sĩ hoặc trung tâm phục hồi chức năng về các thử nghiệm lâm sàng phù hợp đang tuyển. Mỗi nghiên cứu có tiêu chí riêng.

Kết luận

Giai đoạn đầu sau đột quỵ là thời điểm đầy tiềm năng nhưng ít được nghiên cứu. Thử nghiệm sơ bộ tại Mỹ cho thấy rào cản chính không phải sự an toàn hay thái độ của bệnh nhân, mà là tiêu chí tuyển chọn quá chặt và thời gian nằm viện ngắn. Để biết rTMS có thật sự giúp người mới đột quỵ hay không, cần những thử nghiệm được thiết kế thực tế hơn và hệ thống hỗ trợ tốt hơn.

Bài viết mang tính thông tin, không thay thế tư vấn y khoa cá nhân.

Nguồn tham khảo: Carey JR, Chappuis DM, Finkelstein MJ, Frost KL, Leuty LK, McNulty AL, Oddsson LIE, Seifert EM, Kimberley TJ. Importance and Difficulties of Pursuing rTMS Research in Acute Stroke. Physical Therapy. 2017;97(3):310–319. doi:10.1093/ptj/pzx005