TẬP ĐI SAU TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG: VÌ SAO VƯỢT VẬT CẢN CÓ THỂ HIỆU QUẢ HƠN CHỈ ĐI TRÊN MÁY?

Tập đi sau tổn thương tủy sống không chỉ nhằm giúp người bệnh bước được trên mặt sàn bằng phẳng. Trong đời sống, họ còn phải vượt vật cản, lên xuống bậc thềm và thích nghi với nhiều địa hình.

Một nghiên cứu của Musselman và cộng sự đã so sánh hai phương pháp tập đi. Phương pháp thứ nhất là tập trên máy chạy bộ có hỗ trợ trọng lượng. Phương pháp thứ hai là tập kỹ năng đi trên mặt đất.

Nghiên cứu theo dõi bốn người bị tổn thương tủy sống không hoàn toàn. Kết quả ghi nhận tốc độ đi cải thiện nhiều hơn trong các giai đoạn tập kỹ năng thực tế.

Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ có bốn người tham gia. Vì vậy, kết quả chủ yếu gợi mở hướng phục hồi dựa trên nhiệm vụ chức năng, chưa xác lập một phương pháp tối ưu cho mọi trường hợp.

1. Vì sao người tổn thương tủy sống cần tập nhiều kỹ năng đi khác nhau?

Tổn thương tủy sống không hoàn toàn (incomplete spinal cord injury – iSCI) là tình trạng vẫn còn một phần chức năng thần kinh được bảo tồn dưới mức tổn thương.

Một số người có thể phục hồi khả năng đứng hoặc đi. Tuy nhiên, chức năng này thường không trở lại hoàn toàn bình thường.

Người bệnh có thể gặp yếu cơ, rối loạn cảm giác và khó kiểm soát thăng bằng.

Những vấn đề này ảnh hưởng đến khả năng di chuyển trong môi trường thực tế.

1.1. Đi trên mặt phẳng khác đi trong cộng đồng như thế nào?

Đi trên mặt sàn bằng phẳng thường có ít thử thách hơn.

Trong khi đó, môi trường cộng đồng có nhiều tình huống thay đổi liên tục.

Một người có thể đi tốt trên hành lang nhưng vẫn gặp khó khăn tại những tình huống trên.

Vì vậy, phục hồi khả năng đi trong cộng đồng cần nhiều hơn việc luyện các bước đi cơ bản.

1.2. Vì sao phục hồi sức mạnh chưa đủ?

Sức mạnh cơ có vai trò quan trọng trong đi bộ.

Tuy nhiên, hoạt động đi còn đòi hỏi khả năng phối hợp và điều chỉnh chuyển động.

Ví dụ, vượt vật cản cần nâng chân đúng thời điểm. Đồng thời, người bệnh phải duy trì ổn định trên chân trụ.

Do đó, tăng sức cơ không bảo đảm tự động cải thiện mọi kỹ năng đi thực tế.

Điều này tạo cơ sở cho phương pháp tập đặc hiệu nhiệm vụ.

2. Tập đi đặc hiệu nhiệm vụ là gì?

Tập đặc hiệu nhiệm vụ (task-specific training) là cách tổ chức luyện tập dựa trên chính hoạt động cần cải thiện.

Nếu mục tiêu là bước lên cầu thang, chương trình sẽ bao gồm thực hành kỹ năng tương ứng.

Nếu mục tiêu là vượt vật cản, người bệnh được tập nhiệm vụ vượt vật cản với độ khó phù hợp.

Phương pháp này dựa trên nguyên lý học vận động.

2.1. Vì sao luyện tập đúng nhiệm vụ lại quan trọng?

Hệ thần kinh học cách thực hiện một hoạt động thông qua trải nghiệm.

Khi người bệnh lặp lại một nhiệm vụ, họ có thể cải thiện khả năng phối hợp và lựa chọn chiến lược vận động.

Ví dụ, luyện tập quay người có thể giúp kiểm soát tốt hơn chuyển động xoay trong lúc đi.

Tuy nhiên, khả năng chuyển giao kỹ năng từ phòng tập sang đời sống còn phụ thuộc nhiều yếu tố.

Vì vậy, chương trình nên có sự đa dạng về điều kiện thực hiện.

2.2. Tập luyện biến thiên có nghĩa là gì?

Tập luyện biến thiên (variable practice) là thay đổi có chủ đích những đặc điểm của nhiệm vụ.

Ví dụ, người bệnh có thể tập với các chiều cao vật cản khác nhau.

Hoặc họ có thể thực hiện cùng nhiệm vụ ở những tốc độ khác nhau.

Mục tiêu là học cách thích nghi thay vì chỉ lặp lại một chuyển động cố định.

Tuy nhiên, độ khó phải được điều chỉnh để người bệnh vẫn thực hiện an toàn.

3. Tập trên máy chạy bộ có hỗ trợ trọng lượng BWSTT là gì?

BWSTT là viết tắt của Body-Weight-Supported Treadmill Training.

Phương pháp sử dụng hệ thống hỗ trợ một phần trọng lượng cơ thể khi người bệnh tập bước trên máy chạy bộ.

Thiết bị có thể giúp người bệnh luyện nhiều chu kỳ bước trong điều kiện được kiểm soát.

3.1. BWSTT có những ưu điểm gì?

BWSTT cho phép điều chỉnh một số yếu tố của bài tập.

Ví dụ gồm tốc độ băng chạy và mức hỗ trợ trọng lượng.

Ở người không đủ khả năng chịu toàn bộ trọng lượng, giảm tải có thể tạo điều kiện thực hành bước đi.

Ngoài ra, hệ thống dây treo có thể hỗ trợ an toàn trong quá trình tập.

Tuy nhiên, mức độ hỗ trợ cần được điều chỉnh theo khả năng vận động thực tế.

3.2. BWSTT có những hạn chế gì?

Băng chạy tạo ra môi trường tương đối ổn định và ít biến thiên.

Trong khi đó, người bệnh phải đối mặt với nhiều tình huống không dự đoán trước ở cộng đồng.

Vì vậy, bước đi tốt hơn trên máy không nhất thiết đồng nghĩa vượt vật cản hoặc lên cầu thang tốt hơn.

Ngoài ra, nếu sử dụng quá nhiều hỗ trợ, người bệnh có thể ít chủ động kiểm soát một số thành phần của nhiệm vụ.

Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa BWSTT không có giá trị. Phương pháp vẫn có thể phù hợp với một số mục tiêu hoặc giai đoạn phục hồi.

4. Nghiên cứu Musselman đã so sánh hai phương pháp như thế nào?

Nghiên cứu tuyển bốn người tổn thương tủy sống không hoàn toàn.

Thời gian từ lúc tổn thương đến khi tham gia có trung vị 2,7 năm.

Điều này cho thấy những người tham gia chủ yếu đang ở giai đoạn mạn tính.

4.1. Thiết kế ba giai đoạn

Tất cả người tham gia bắt đầu bằng BWSTT.

Tiếp theo, hai người chuyển sang tập kỹ năng trên mặt đất. Hai người còn lại tiếp tục BWSTT.

Ở giai đoạn thứ ba, phương pháp được đổi ngược lại.

Mỗi giai đoạn kéo dài ba tháng.

Thiết kế giúp quan sát kết quả ở cùng một cá nhân qua những điều kiện luyện tập khác nhau.

Tuy nhiên, nó có một hạn chế đáng chú ý.

Kết quả của giai đoạn trước có thể tiếp tục ảnh hưởng đến giai đoạn sau.

4.2. Chương trình tập kỹ năng đi hướng đến những hoạt động nào?

Nhóm tác giả mô tả tập kỹ năng đi trên mặt đất với đặc điểm cường độ luyện tập cao, đa dạng và liên quan đến đời sống.

Các nhiệm vụ tiêu biểu được bài báo đề cập gồm vượt vật cản, bậc thềm và địa hình không bằng phẳng.

Mục đích là giúp người bệnh chuẩn bị cho những yêu cầu đi lại tại nhà và cộng đồng.

Tuy nhiên, chưa thể xác minh đầy đủ số lần thực hiện và trình tự tiến triển của từng nhiệm vụ từ toàn văn.

Vì vậy, các ví dụ thực hành dưới đây là gợi ý ứng dụng, không phải bản sao phác đồ nghiên cứu.

5. Kết quả: Tập kỹ năng đi cải thiện tốc độ đi như thế nào?

Tốc độ đi được đánh giá bằng 10-Meter Walk Test.

Đây là bài kiểm tra đo thời gian người bệnh đi hết một quãng đường xác định.

Kết quả thường được quy đổi sang mét mỗi giây.

5.1. Mức thay đổi tốc độ đi

Trong các giai đoạn tập kỹ năng, mức cải thiện tốc độ đi trung vị cao hơn.

Ngưỡng thay đổi có ý nghĩa lâm sàng được tác giả sử dụng là 0,05 m/s.

Như vậy, mức thay đổi trung vị 0,09 m/s vượt ngưỡng được sử dụng trong nghiên cứu.

Ngược lại, mức thay đổi trung vị 0,01 m/s của BWSTT thấp hơn ngưỡng này.

5.2. Có thể kết luận tập kỹ năng hiệu quả gấp chín lần BWSTT không?

Không.

Mặc dù 0,09 lớn gấp chín lần 0,01 về mặt số học, không nên diễn giải thành hiệu quả điều trị gấp chín lần.

Bởi nghiên cứu có cỡ mẫu rất nhỏ.

Ngoài ra, các giá trị là trung vị thay đổi theo giai đoạn, không phải mức hiệu quả được ước lượng từ thử nghiệm ngẫu nhiên độc lập.

Vì vậy, kết luận phù hợp là tập kỹ năng đi cho thấy tín hiệu cải thiện tốc độ đi thuận lợi trong bốn trường hợp được nghiên cứu.

5.3. Có thể sử dụng ngưỡng 0,05 m/s cho tất cả người bệnh không?

Không nên tự động áp dụng.

Mức thay đổi có ý nghĩa lâm sàng phụ thuộc quần thể, chức năng ban đầu và đặc điểm công cụ đo.

Trong bài báo, tác giả sử dụng ngưỡng 0,05 m/s để diễn giải kết quả.

Tuy nhiên, khi đánh giá người bệnh hiện nay, cần cân nhắc bằng chứng đo lường phù hợp với nhóm bệnh và mục tiêu cụ thể.

6. Tập kỹ năng đi có cải thiện vượt vật cản và lên cầu thang không?

Nhóm tác giả sử dụng Modified Emory Functional Ambulation Profile để đánh giá các tình huống đi chức năng.

Kết quả ghi nhận cải thiện ở những nhiệm vụ như vượt vật cản và lên cầu thang.

Điều đáng chú ý là những cải thiện này được ghi nhận trong cả hai cách luyện tập.

6.1. Vì sao máy chạy bộ vẫn có thể cải thiện kỹ năng đi trên mặt đất?

BWSTT giúp người bệnh luyện lặp lại chu kỳ bước.

Việc thực hành có thể cải thiện khả năng tạo bước, phối hợp chi dưới và chịu trọng lượng.

Những thay đổi này có thể hỗ trợ các hoạt động đi trên mặt đất.

Do đó, không nên xem hai phương pháp hoàn toàn tách biệt về cơ chế học vận động.

6.2. Vì sao tập kỹ năng trực tiếp vẫn đáng quan tâm?

Tập trên mặt đất cho phép người bệnh thực hiện đúng những nhiệm vụ cần thiết trong đời sống.

Ví dụ, người bệnh có thể học cách điều chỉnh bước chân khi tiếp cận vật cản.

Đồng thời, họ phải chủ động lựa chọn vị trí đặt chân và điều chỉnh thăng bằng.

Những yêu cầu này có thể khác đáng kể với bước đi đều trên máy.

Vì vậy, việc đưa các nhiệm vụ thực tế vào chương trình có cơ sở lâm sàng.

7. Kết quả có được duy trì sau ba tháng không?

Sau khi kết thúc các giai đoạn tập luyện, nhóm nghiên cứu đánh giá lại sau ba tháng.

Ba trong bốn người duy trì được những tiến bộ đã đạt.

Tỷ lệ duy trì cải thiện tốc độ đi có trung vị là 92%.

Khoảng tứ phân vị được báo cáo là 63%.

7.1. Tỷ lệ duy trì 92% có nghĩa gì?

Con số 92% phản ánh mức duy trì thay đổi tốc độ đi theo cách tính của nghiên cứu.

Nó không có nghĩa 92% người bệnh duy trì kết quả.

Trong nghiên cứu, số người duy trì tiến bộ là ba trên bốn.

Đây là hai cách biểu diễn khác nhau và không nên nhầm lẫn.

7.2. Có thể kết luận lợi ích kéo dài nhiều năm không?

Không.

Thời gian theo dõi sau can thiệp chỉ ba tháng.

Vì vậy, chưa có dữ liệu từ nghiên cứu này để xác định khả năng duy trì lâu dài nhiều năm.

Ngoài ra, hoạt động luyện tập ngoài nghiên cứu có thể ảnh hưởng đến khả năng duy trì kết quả.

8. Hướng dẫn thực hành năm 2020 khuyến nghị gì về tập đi sau tổn thương tủy sống?

Năm 2020, Hornby và cộng sự công bố hướng dẫn thực hành về cải thiện chức năng đi lại sau tổn thương hệ thần kinh trung ương.

Hướng dẫn bao gồm người sau đột quỵ, tổn thương tủy sống không hoàn toàn và chấn thương sọ não.

Đối tượng chính là những người đã có khả năng đi lại, ở thời điểm trên sáu tháng sau tổn thương.

8.1. Tập đi đặc hiệu nhiệm vụ có vai trò gì?

Hướng dẫn nhấn mạnh việc thực hành nhiều nhiệm vụ đi bộ.

Mục tiêu là cải thiện tốc độ đi và quãng đường đi bộ.

Tác giả đề cập lợi ích của tập đi cường độ trung bình đến cao, hoặc sử dụng phản hồi tăng cường trong một số chương trình.

Tuy nhiên, phần lớn bằng chứng mạnh đến từ người sau đột quỵ. Bằng chứng riêng cho tổn thương tủy sống không hoàn toàn còn hạn chế.

8.2. Hướng dẫn có khuyến nghị BWSTT thường quy không?

Hướng dẫn không ủng hộ sử dụng BWSTT như lựa chọn ưu tiên để cải thiện tốc độ và quãng đường đi ở những người đã đi lại được thuộc quần thể nghiên cứu.

Tuy nhiên, không nên hiểu đây là khuyến nghị cấm sử dụng BWSTT cho mọi người tổn thương tủy sống.

Hướng dẫn không áp dụng đầy đủ cho những người cần hỗ trợ thể chất đáng kể mới có thể bước đi.

Do đó, lựa chọn phương pháp cần dựa trên chức năng ban đầu và mục tiêu điều trị.

8.3. Có nên luôn ưu tiên tập đi cường độ cao?

Không phải trong mọi trường hợp.

Tập cường độ cao có thể không phù hợp ở người chưa ổn định tim mạch hoặc có nguy cơ té ngã lớn.

Ngoài ra, người tổn thương tủy sống có thể gặp rối loạn thần kinh tự chủ và mệt cơ.

Vì vậy, mức cường độ cần được cá thể hóa và theo dõi an toàn.

Đặc biệt, bằng chứng về tập đi cường độ cao ở người iSCI chưa phong phú bằng bằng chứng trong phục hồi đột quỵ.

9. Ứng dụng tập đi đặc hiệu nhiệm vụ trong phục hồi chức năng

Nghiên cứu Musselman có thể gợi ý cách thiết kế một chương trình tập đi hướng đến hoạt động cộng đồng.

Tuy nhiên, trước khi tập cần đánh giá khả năng thực hiện nhiệm vụ.

9.1. Đánh giá người bệnh trước khi tập

Bác sĩ phục hồi chức năng và nhà vật lý trị liệu cần xác định mức tổn thương thần kinh, sức cơ và khả năng chịu trọng lượng.

Ngoài ra, cần đánh giá thăng bằng, tốc độ đi và dụng cụ trợ giúp.

Các chỉ số có thể sử dụng gồm:

Không nhất thiết sử dụng tất cả công cụ cho mỗi lần đánh giá. Cần lựa chọn theo mục tiêu và khả năng người bệnh.

9.2. Một số nhiệm vụ có thể đưa vào chương trình

Đây là ví dụ ứng dụng theo nguyên lý tập đặc hiệu nhiệm vụ, không phải toàn bộ danh sách bài tập được kiểm chứng từ nghiên cứu gốc.

9.3. Tiến triển bài tập như thế nào?

Có thể tăng yêu cầu của nhiệm vụ theo khả năng người bệnh.

Ví dụ, ban đầu người bệnh tập vượt vật cản thấp với hỗ trợ.

Khi đã kiểm soát tốt, nhiệm vụ có thể thay đổi về vị trí hoặc độ khó.

Tuy nhiên, không nên đồng thời tăng quá nhiều yếu tố.

Đặc biệt, cần ưu tiên chất lượng vận động và an toàn trước khi tăng tốc độ.

9.4. Có nên kết hợp BWSTT và tập trên mặt đất?

Có thể, tùy mục tiêu chức năng.

BWSTT có thể giúp tạo điều kiện thực hành bước đi ở người cần giảm tải.

Trong khi đó, tập trên mặt đất giúp luyện các nhiệm vụ cụ thể.

Tuy nhiên, nghiên cứu Musselman không chứng minh một trình tự kết hợp tối ưu.

Vì vậy, cần quyết định dựa trên tình trạng thực tế và khả năng tiếp cận thiết bị.

10. Vì sao phải quan tâm đến khả năng đi lại trong cộng đồng?

Khả năng đi lại không chỉ là hoàn thành một quãng đường.

Người bệnh còn cần di chuyển an toàn trong môi trường thay đổi.

10.1. Chức năng đi trong phòng tập và cộng đồng khác nhau

Trong phòng tập, hoạt động thường được kiểm soát và có ít yếu tố bất ngờ.

Ngược lại, môi trường cộng đồng có người qua lại, vật cản và địa hình phức tạp.

Vì vậy, người bệnh có thể hoàn thành 10MWT tốt nhưng vẫn khó bước lên bậc cửa.

Đây là lý do đánh giá cần kết hợp tốc độ đi với nhiệm vụ chức năng.

10.2. Sự tự tin khi đi có quan trọng không?

Có.

Một người có sức mạnh và thăng bằng tương đối tốt vẫn có thể hạn chế đi lại vì sợ té ngã.

ABC Scale được dùng để đánh giá sự tự tin trong các hoạt động liên quan đến thăng bằng.

Tuy nhiên, mức tự tin cao không bảo đảm người bệnh có khả năng thực hiện nhiệm vụ an toàn.

Do đó, cần xem xét cả tự báo cáo và kết quả thực hiện thực tế.

11. Hạn chế của nghiên cứu Musselman

11.1. Cỡ mẫu rất nhỏ

Nghiên cứu chỉ có bốn người tham gia.

Vì vậy, kết quả có thể chịu ảnh hưởng lớn từ sự khác biệt giữa từng cá nhân.

Không thể suy rộng mức tăng 0,09 m/s cho toàn bộ người iSCI.

11.2. Không phải thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng

Các phương pháp được luân phiên trong cùng những người tham gia.

Tuy nhiên, trình tự can thiệp không tạo ra các nhóm độc lập được phân ngẫu nhiên.

Vì vậy, chưa thể khẳng định ưu thế nhân quả của tập kỹ năng so với BWSTT.

11.3. Ảnh hưởng tích lũy giữa các giai đoạn

Tất cả người tham gia đều bắt đầu bằng BWSTT.

Những cải thiện ở giai đoạn đầu có thể tiếp tục ảnh hưởng đến các giai đoạn sau.

Đặc biệt, hiệu quả tập luyện có thể duy trì sau khi đổi phương pháp.

Do đó, rất khó tách biệt hoàn toàn tác động của từng giai đoạn.

11.4. Sử dụng nẹp và dụng cụ trợ giúp

Trong phần trao đổi sau công bố, các tác giả cho biết người tham gia được phép sử dụng nẹp ở cả hai phương pháp.

Dụng cụ trợ giúp đi lại cũng được cho phép trong phần tập kỹ năng.

Vì vậy, kết quả phản ánh khả năng hoàn thành nhiệm vụ, không nhất thiết là hồi phục thần kinh thuần túy.

Nhóm tác giả cũng thừa nhận không thiết kế nghiên cứu để phân biệt hồi phục thần kinh và bù trừ chức năng.

11.5. Thời gian theo dõi còn ngắn

Người tham gia được theo dõi ba tháng sau chương trình.

Vì vậy, chưa thể xác định kết quả có duy trì lâu dài hay không.

Ngoài ra, nghiên cứu chưa đủ để khẳng định phương pháp làm giảm nguy cơ té ngã trong cộng đồng.

12. Câu hỏi thường gặp về tập đi sau tổn thương tủy sống

12.1. Tập vượt vật cản có hiệu quả hơn tập máy chạy bộ không?

Nghiên cứu ghi nhận tốc độ đi cải thiện nhiều hơn trong giai đoạn tập kỹ năng. Tuy nhiên, chỉ có bốn người tham gia, nên chưa thể khẳng định phương pháp vượt trội với mọi người bệnh.

12.2. Người tổn thương tủy sống không hoàn toàn có thể tập lên cầu thang không?

Có thể, khi chức năng phù hợp và có biện pháp an toàn. Bài tập cần được điều chỉnh theo sức cơ, thăng bằng và khả năng sử dụng dụng cụ trợ giúp.

12.3. Máy chạy bộ có giảm tải còn cần thiết không?

Có thể vẫn hữu ích, nhất là khi người bệnh cần hỗ trợ chịu trọng lượng hoặc thực hành bước đi. Tuy nhiên, không nên xem BWSTT là phương pháp tối ưu cho mọi mục tiêu.

12.4. Tăng tốc độ đi 0,05 m/s có ý nghĩa gì?

Đây là ngưỡng thay đổi có ý nghĩa lâm sàng được nghiên cứu Musselman sử dụng. Tuy nhiên, cần xem xét ngưỡng phù hợp với đặc điểm từng quần thể và mục tiêu đánh giá.

12.5. Vì sao cần đánh giá cả 10MWT và 6MWT?

10MWT chủ yếu đo tốc độ đi. Trong khi đó, 6MWT đánh giá quãng đường có thể duy trì trong sáu phút. Hai công cụ phản ánh các khía cạnh khác nhau của khả năng đi lại.

12.6. Người đã tổn thương tủy sống nhiều năm còn có thể cải thiện khả năng đi không?

Có thể. Nghiên cứu ghi nhận những thay đổi ở người tổn thương mạn tính. Tuy nhiên, mức cải thiện tùy thuộc tình trạng thần kinh, chức năng ban đầu và chương trình tập.

13. Kết luận: Phục hồi dáng đi cần hướng đến những nhiệm vụ thực tế

Tập đi sau tổn thương tủy sống cần hướng đến khả năng di chuyển trong đời sống, không chỉ cải thiện bước đi trên mặt phẳng.

Nghiên cứu Musselman và cộng sự theo dõi bốn người tổn thương tủy sống không hoàn toàn.

Kết quả ghi nhận tốc độ đi tăng trung vị 0,09 m/s trong các giai đoạn tập kỹ năng trên mặt đất. Mức tăng trung vị trong giai đoạn BWSTT là 0,01 m/s.

Ngoài ra, cả hai phương pháp đều có những cải thiện về sức bền và kỹ năng đi chức năng.

Tuy nhiên, nghiên cứu quá nhỏ để xác định ưu thế chắc chắn giữa hai phương pháp.

Trong thực hành, nhà vật lý trị liệu nên lựa chọn nhiệm vụ phù hợp với mục tiêu người bệnh.

Thông điệp quan trọng: Đi được trên máy chạy bộ là một bước tiến. Nhưng để di chuyển tốt trong cộng đồng, người bệnh còn cần luyện cách thích nghi với những thử thách thực tế.

14. Tài liệu tham khảo

1. Musselman KE, Fouad K, Misiaszek JE, Yang JF. Training of Walking Skills Overground and on the Treadmill: Case Series on Individuals With Incomplete Spinal Cord Injury. Physical Therapy. DOI: 10.2522/ptj.20080257.

Mr Physio

0937782677