SAU ĐỘT QUỴ, VÌ SAO TẬP TAY KHỎE MÀ TAY LIỆT TỰ CO THEO? NGHIÊN CỨU ĐỒNG VẬN TOÀN THỂ HÉ LỘ ĐIỀU BẤT NGỜ

Khi người bệnh sau đột quỵ gắng sức bằng tay khỏe, tay liệt đôi khi cũng xuất hiện hoạt động cơ ngoài ý muốn. Hiện tượng này có phải dấu hiệu bất thường?

Một số người bệnh nhận thấy tay liệt co lại khi cố nắm chặt tay khỏe.

Người khác xuất hiện chuyển động ở khuỷu hoặc cổ tay bên liệt.

Năm 2005, Hwang và cộng sự đã nghiên cứu hiện tượng này bằng điện cơ.

Nghiên cứu gồm 20 người bệnh sau đột quỵ và 20 người khỏe mạnh.

Nhóm tác giả gọi hiện tượng này là Global Synkinesis (GS), hay đồng vận toàn thể.

Kết quả đáng chú ý: Nhóm người bệnh có mức đồng vận cao hơn lại có điểm Fugl-Meyer và giai đoạn Brunnstrom tốt hơn.

Tuy nhiên, kết quả này không có nghĩa mọi chuyển động ngoài ý muốn đều có lợi.

Nó cho thấy hoạt động cơ liên hợp có thể cung cấp thông tin về tình trạng kiểm soát vận động sau đột quỵ.

ĐỒNG VẬN TOÀN THỂ SAU ĐỘT QUỴ LÀ GÌ?

Đồng vận toàn thể được gọi là Global Synkinesis.

Thuật ngữ motor irradiation cũng được dùng để mô tả sự lan truyền hoạt động vận động.

Đồng vận toàn thể xuất hiện như thế nào?

Khi một chi thực hiện co cơ chủ động, nhiều cơ ở chi đối diện có thể hoạt hóa ngoài ý muốn.

Ví dụ, người bệnh cố gắng tạo lực bằng tay không liệt.

Trong lúc đó, một số cơ bên tay liệt cũng xuất hiện hoạt động điện cơ.

Hoạt động này có thể xảy ra dù người bệnh không chủ động yêu cầu tay liệt vận động.

Có phải lúc nào cũng nhìn thấy chuyển động?

Không.

Một số hoạt động cơ chỉ có thể được phát hiện bằng thiết bị điện cơ.

Người quan sát có thể không nhìn thấy chuyển động rõ ràng.

Vì vậy, biểu hiện bên ngoài không phản ánh đầy đủ hoạt động thần kinh – cơ.

Người khỏe mạnh có xuất hiện hiện tượng này không?

Có thể.

Nghiên cứu năm 2005 cũng ghi nhận đồng vận toàn thể ở nhóm người khỏe mạnh.

Tuy nhiên, kiểu phân bố hoạt động cơ khác với người bệnh sau đột quỵ.

Điều này cho thấy cần phân biệt hiện tượng sinh lý với những thay đổi sau tổn thương thần kinh.

ĐỒNG VẬN TOÀN THỂ KHÁC GÌ VỚI CO CỨNG VÀ VẬN ĐỘNG HIỆP ĐỒNG?

Ba khái niệm này dễ bị nhầm lẫn.

Co cứng là gì?

Co cứng là biểu hiện tăng đáp ứng phản xạ kéo giãn liên quan đến tổn thương thần kinh trung ương.

Đặc điểm quan trọng là sự phụ thuộc vào vận tốc kéo giãn thụ động.

Vận động hiệp đồng bất thường là gì?

Vận động hiệp đồng bất thường (abnormal synergy) là hiện tượng các khớp vận động theo những kiểu phối hợp khó tách biệt.

Ví dụ, người bệnh khó duỗi khuỷu độc lập khi vai đang thực hiện một nhiệm vụ.

Đồng vận toàn thể khác ở điểm nào?

Trong nghiên cứu này, đồng vận toàn thể liên quan đến hoạt hóa cơ ngoài ý muốn ở chi không thực hiện nhiệm vụ chủ động.

Lưu ý: Ba hiện tượng có thể cùng xuất hiện ở một người bệnh.

VÌ SAO ĐIỆN CƠ EMG QUAN TRỌNG TRONG NGHIÊN CỨU NÀY?

EMG là viết tắt của Electromyography.

Thiết bị ghi nhận hoạt động điện liên quan đến quá trình hoạt hóa cơ.

EMG đánh giá điều gì?

EMG có thể cho biết thời điểm và mức độ tương đối của hoạt động cơ.

Nhờ đó, bác sĩ có thể khảo sát các cơ hoạt động phối hợp như thế nào.

EMG có đo trực tiếp lực cơ không?

Không.

Hoạt động điện cơ và lực cơ có liên quan nhưng không phải cùng một đại lượng.

Một người có thể xuất hiện hoạt động EMG nhưng không tạo chuyển động rõ ràng.

Vì vậy, nghiên cứu sử dụng cả thiết bị đo lực và điện cơ.

Vì sao cần chuẩn hóa tín hiệu điện cơ?

Tín hiệu EMG bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố.

Ví dụ, vị trí điện cực và đặc điểm cơ có thể làm thay đổi biên độ tín hiệu.

Việc chuẩn hóa giúp hỗ trợ so sánh giữa các điều kiện kiểm tra.

Tuy nhiên, biên độ EMG cao không tự động có nghĩa lực cơ mạnh hơn.

NGHIÊN CỨU NĂM 2005 ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO?

Hwang và cộng sự nghiên cứu 40 người tham gia.

Có 20 người bệnh sau đột quỵ và 20 người khỏe mạnh.

Nhóm đột quỵ được chia thành hai nhóm theo mức độ đồng vận toàn thể.

Người tham gia được yêu cầu làm gì?

Họ thực hiện co cơ đẳng trường chủ động ở chi đối diện với tay được ghi điện cơ.

Các nhóm cơ thực hiện nhiệm vụ gồm:

• Cơ gấp vai.

• Cơ gấp khuỷu.

• Cơ gấp cổ tay.

Thiết bị đo lực được sử dụng để tạo và kiểm soát điều kiện kháng lực.

Vì sao sử dụng co cơ đẳng trường?

Co cơ đẳng trường là co cơ không tạo chuyển động khớp rõ rệt.

Điều kiện này giúp khảo sát hoạt động cơ trong nhiệm vụ tạo lực.

Nhờ đó, nhóm nghiên cứu có thể phân tích sự lan truyền hoạt hóa sang chi đối diện.

Bao nhiêu cơ được ghi EMG?

Nhóm tác giả ghi nhận hoạt động của tám cơ chính ở chi trên không trực tiếp thực hiện nhiệm vụ.

Với người bệnh sau đột quỵ, đây là chi trên bên liệt.

Những công cụ lâm sàng nào được sử dụng?

Các công cụ này giúp xem xét mối liên quan giữa đồng vận toàn thể và tình trạng chức năng.

KẾT QUẢ 1: VỊ TRÍ KHỚP TẠO LỰC ẢNH HƯỞNG ĐẾN CƯỜNG ĐỘ ĐỒNG VẬN

Nhóm tác giả ghi nhận một đặc điểm đáng chú ý ở nhóm SG và nhóm khỏe mạnh.

Khi cơ gấp ở các khớp gần của chi đối diện hoạt động, cường độ đồng vận toàn thể rõ hơn.

Trong khi đó, nhiệm vụ ở khớp xa tạo đáp ứng thấp hơn.

Khớp gần và khớp xa là gì?

Trong chi trên, vai là khớp gần thân mình hơn.

Khuỷu nằm ở vị trí trung gian.

Cổ tay nằm xa thân mình hơn.

Kết quả này có ý nghĩa gì?

Hoạt động tạo lực tại các khớp khác nhau có thể gây mức lan truyền hoạt hóa khác nhau.

Đây là đặc điểm được ghi nhận ở nhóm SG và nhóm khỏe mạnh.

Có phải mọi người bệnh đều có cùng kiểu này?

Không.

Nhóm SL không có sự thay đổi theo xu hướng tương tự.

Điều đó cho thấy mô hình đồng vận không giống nhau giữa các nhóm sau đột quỵ.

KẾT QUẢ 2: CÁC NHÓM CÓ KIỂU PHÂN BỐ HOẠT HÓA CƠ KHÁC NHAU

Không chỉ cường độ, vị trí các cơ được hoạt hóa cũng khác nhau.

Ở người khỏe mạnh

Nghiên cứu ghi nhận hoạt động nổi bật ở:

• Cơ ngực lớn (Pectoralis major).

• Cơ duỗi cổ tay quay (Extensor carpi radialis).

Ở người bệnh sau đột quỵ

Hoạt động nổi bật hơn ở:

• Cơ cánh tay quay (Brachioradialis).

• Cơ nhị đầu cánh tay (Biceps brachii).

Vì sao phát hiện này quan trọng?

Nó cho thấy đồng vận toàn thể không chỉ là hiện tượng tăng hoặc giảm hoạt động cơ.

Kiểu phân bố hoạt động giữa các cơ cũng có thể thay đổi sau đột quỵ.

Điều này cung cấp thêm thông tin về khả năng phối hợp thần kinh – cơ.

Có phải cơ nhị đầu hoạt động nhiều hơn nghĩa là khỏe hơn?

Không.

Hoạt hóa ngoài ý muốn không chứng minh khả năng tạo lực chủ động tốt.

Tương tự, EMG cao không có nghĩa chức năng cầm nắm hoặc với tay đã cải thiện.

Cần phân biệt mức hoạt hóa cơ với chất lượng vận động chức năng.

KẾT QUẢ 3: NHÓM ĐỒNG VẬN CAO CÓ ĐIỂM FUGL-MEYER TỐT HƠN

Đây là phát hiện nổi bật nhất đối với phục hồi chức năng.

Nhóm SG có kết quả Fugl-Meyer tốt hơn nhóm SL.

Fugl-Meyer Assessment là gì?

Fugl-Meyer là thang đo thường được sử dụng để đánh giá suy giảm vận động sau đột quỵ.

Các nhiệm vụ giúp nhận diện mức phục hồi của khả năng vận động có chủ đích.

Kết quả này nói lên điều gì?

Trong mẫu nghiên cứu, mức đồng vận toàn thể cao hơn đi kèm với kết quả vận động tốt hơn.

Điều này gợi ý đồng vận có thể chứa thông tin về mức độ phục hồi thần kinh – cơ.

Có phải cố tạo đồng vận sẽ cải thiện điểm Fugl-Meyer?

Chưa thể kết luận.

Đây là nghiên cứu quan sát, không phải thử nghiệm huấn luyện đồng vận toàn thể.

Vì vậy, mối liên quan không chứng minh tác động điều trị.

Có biết nhóm SG cao hơn bao nhiêu điểm?

Bản tóm tắt chính thức không cung cấp mức chênh lệch FMA cụ thể.

Do đó, không nên tự báo cáo số điểm hoặc phần trăm khác biệt.

KẾT QUẢ 4: NHÓM ĐỒNG VẬN CAO CÓ GIAI ĐOẠN BRUNNSTROM TỐT HƠN

Ngoài FMA, nhóm SG còn đạt giai đoạn phục hồi Brunnstrom thuận lợi hơn.

Brunnstrom là gì?

Brunnstrom là hệ thống mô tả các giai đoạn phục hồi vận động sau đột quỵ.

Hệ thống quan tâm đến khả năng xuất hiện và tách biệt vận động có chủ đích.

Vì sao kết quả này đáng chú ý?

Nó cho thấy cường độ đồng vận có liên quan đến một chỉ số phục hồi vận động khác.

Tuy nhiên, mức liên quan thay đổi tùy khớp được kích hoạt.

Có phải đồng vận cao luôn nghĩa là giai đoạn Brunnstrom cao?

Không.

Nghiên cứu chỉ báo cáo mối liên quan trong mẫu người tham gia.

Không nên sử dụng cường độ đồng vận làm công cụ duy nhất để xác định giai đoạn phục hồi.

KẾT QUẢ 5: MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỒNG VẬN VÀ CHỨC NĂNG PHỤ THUỘC KHỚP ĐƯỢC KIỂM TRA

Đây là điểm quan trọng khi diễn giải kết quả.

Nhóm tác giả ghi nhận FMA và Brunnstrom có liên quan đến cường độ đồng vận ở người bệnh sau đột quỵ.

Tuy nhiên, mối liên quan phụ thuộc vào khớp thực hiện nhiệm vụ tạo lực.

Vì sao cần chú ý yếu tố này?

Không thể chỉ đo hoạt động cơ tại một điều kiện duy nhất rồi kết luận cho toàn bộ chi trên.

Nhiệm vụ ở vai, khuỷu và cổ tay có thể tạo những đáp ứng khác nhau.

Điều này có ý nghĩa gì với lượng giá?

Nếu muốn nghiên cứu đồng vận toàn thể, cần chuẩn hóa vị trí và nhiệm vụ tạo lực.

Ngoài ra, cần ghi nhận chính xác nhóm cơ được theo dõi.

Không nên so sánh trực tiếp hai kết quả thu được trong các điều kiện khác nhau.

BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

TẠI SAO HOẠT ĐỘNG CƠ NGOÀI Ý MUỐN CÓ THỂ LIÊN QUAN ĐẾN PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG?

Sau đột quỵ, các mạng lưới thần kinh điều khiển vận động có thể thay đổi.

Một số đường dẫn truyền còn hoạt động có thể góp phần tạo đáp ứng ở cơ bên liệt.

Tuy nhiên, hoạt động này chưa chắc được kiểm soát tốt theo ý muốn.

Đồng vận có thể phản ánh điều gì?

Trong nghiên cứu năm 2005, cường độ đồng vận có liên quan đến một số chỉ số phục hồi vận động.

Điều này gợi ý nó có thể là dấu hiệu sinh lý thần kinh đáng nghiên cứu.

Có phải đồng vận là dấu hiệu phục hồi tốt?

Không thể kết luận chung như vậy.

Một số biểu hiện đồng vận có thể gây cản trở nhiệm vụ chức năng.

Ví dụ, người bệnh khó mở bàn tay khi đồng thời tạo lực ở một khớp khác.

Trong khi đó, nghiên cứu này ghi nhận mối liên quan thuận giữa mức đồng vận và điểm phục hồi.

Hai nhận định không nhất thiết mâu thuẫn. Ý nghĩa của đồng vận phụ thuộc vào nhiệm vụ, kiểu hoạt hóa và khả năng kiểm soát vận động.

Có nên cố tình tăng hoạt động cơ ngoài ý muốn?

Chưa có cơ sở từ nghiên cứu này.

Tác giả không kiểm tra một chương trình làm tăng đồng vận.

Vì vậy, chưa thể khuyến nghị tập tạo đồng vận để cải thiện phục hồi chức năng.

BÁC SĨ CÓ THỂ ỨNG DỤNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU NHƯ THẾ NÀO?

Nghiên cứu cung cấp thêm góc nhìn về kiểm soát vận động sau đột quỵ.

Tuy nhiên, đây chưa phải một phác đồ can thiệp.

1. Quan sát những chuyển động liên hợp

Khi người bệnh thực hiện nhiệm vụ bằng tay không liệt, bác sĩ có thể quan sát tay liệt.

Cần xem có xuất hiện chuyển động ngoài ý muốn hay không.

2. Phân biệt đồng vận với vận động chủ động

Người bệnh có thể không tự thực hiện được một chuyển động khi được yêu cầu.

Tuy nhiên, cơ liên quan có thể hoạt hóa khi chi đối diện gắng sức.

Hai hiện tượng phản ánh những khả năng kiểm soát khác nhau.

Không nên xem hoạt động cơ ngoài ý muốn là bằng chứng chức năng chủ động đã phục hồi.

3. Đánh giá chức năng bằng Fugl-Meyer

FMA-UE giúp khảo sát khả năng vận động có chủ đích.

Kết quả có thể được kết hợp với quan sát lâm sàng.

Tuy nhiên, điểm FMA không thay thế hoàn toàn đánh giá sử dụng tay trong sinh hoạt.

4. Đánh giá giai đoạn Brunnstrom

Brunnstrom có thể hỗ trợ mô tả mức độ phục hồi vận động.

Cần kết hợp với những công cụ lượng giá phù hợp khác.

5. Sử dụng EMG khi có mục tiêu rõ ràng

EMG có thể hỗ trợ nghiên cứu hoặc lượng giá hoạt hóa cơ.

Tuy nhiên, không phải mọi người bệnh sau đột quỵ đều cần thực hiện EMG để phát hiện đồng vận.

6. Theo dõi khả năng sử dụng tay trong hoạt động thực tế

Bác sĩ nên đánh giá các nhiệm vụ như:

• Với tay đến vật dụng.

• Cầm và thả đồ vật.

• Gấp và duỗi khuỷu có chủ đích.

• Điều chỉnh vị trí cổ tay.

• Phối hợp hai tay.

• Thực hiện những hoạt động tự chăm sóc.

Những hoạt động này giúp xác định giá trị chức năng của khả năng vận động còn lại.

ĐỒNG VẬN TOÀN THỂ CÓ GIỐNG MIRROR MOVEMENT KHÔNG?

Hai khái niệm có liên quan nhưng không hoàn toàn đồng nhất.

Mirror movement thường mô tả chuyển động ngoài ý muốn ở một chi khi chi đối diện thực hiện chuyển động chủ động.

Global synkinesis trong nghiên cứu này được phân tích qua hoạt hóa điện cơ của nhiều cơ.

Vì vậy, cần chú ý định nghĩa và phương pháp đo trong từng nghiên cứu.

Không nên dùng hai thuật ngữ thay thế nhau trong mọi trường hợp.

VÍ DỤ LÂM SÀNG: TAY LIỆT TỰ GẤP KHUỶU KHI TAY KHỎE GẮNG SỨC

Giả sử một người bệnh sau đột quỵ bị yếu chi trên phải.

Khi được yêu cầu nắm chặt tay trái, khuỷu tay phải xuất hiện co nhẹ.

Bước 1: Quan sát biểu hiện

Bác sĩ ghi nhận chuyển động xuất hiện khi tay đối diện gắng sức.

Cần xác định người bệnh có chủ động thực hiện chuyển động đó hay không.

Bước 2: Đánh giá vận động có chủ đích

Người bệnh được yêu cầu gấp khuỷu phải theo hướng dẫn.

Kết quả giúp phân biệt vận động chủ động với hoạt động liên hợp.

Bước 3: Đánh giá những yếu tố khác

Cần xem xét sức mạnh cơ, trương lực và tầm vận động.

Có thể sử dụng FMA-UE khi phù hợp.

Bước 4: Lựa chọn mục tiêu điều trị

Mục tiêu không nhất thiết là tăng biểu hiện co khuỷu ngoài ý muốn.

Thay vào đó, chương trình có thể hướng đến khả năng tạo lực và kiểm soát chuyển động có chủ đích.

Đây là tình huống minh họa, không phải ca bệnh trong nghiên cứu gốc.

NGƯỜI BỆNH CÓ NÊN TẬP TAY KHỎE ĐỂ KÍCH THÍCH TAY LIỆT KHÔNG?

Tập luyện hai tay có thể được sử dụng trong một số chương trình phục hồi chức năng.

Tuy nhiên, bài báo năm 2005 không thử nghiệm hiệu quả của tập hai tay.

Nghiên cứu cũng không xác định số lần tập, cường độ hoặc thời gian tối ưu.

Có thể tự nắm chặt tay khỏe để tay liệt co theo không?

Không nên xem đây là phương pháp điều trị đã được chứng minh.

Đặc biệt, gắng sức quá mức có thể làm tăng những biểu hiện vận động liên hợp không mong muốn.

Người bệnh nên được hướng dẫn bài tập theo khả năng và mục tiêu cụ thể.

Điều gì quan trọng hơn việc làm tay liệt co theo?

Khả năng sử dụng tay liệt một cách có chủ đích rất quan trọng.

Ví dụ, người bệnh cần học cách với, nắm và thả đồ vật phù hợp.

Mục tiêu điều trị phải gắn với chức năng thực tế.

NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu có một số giới hạn quan trọng.

Thứ nhất, nhóm sau đột quỵ chỉ gồm 20 người.

Thứ hai, mỗi nhóm SG và SL có 10 người.

Thứ ba, nghiên cứu sử dụng thiết kế quan sát.

Do đó, không xác định được mối quan hệ nhân quả.

Ngoài ra, việc đánh giá GS phụ thuộc vào điều kiện tạo lực và nhóm cơ được kiểm tra.

Kết quả cũng không cung cấp một ngưỡng EMG để dự báo phục hồi vận động.

Đặc biệt, tác giả không kiểm tra chương trình điều trị nhằm tăng hoặc giảm đồng vận.

Vì vậy, không thể kết luận làm tăng Global Synkinesis sẽ cải thiện điểm Fugl-Meyer hoặc chức năng tay.

CÂU HỎI THƯỜNG GẶP

Đồng vận toàn thể sau đột quỵ là gì?

Đây là hiện tượng hoạt hóa cơ ngoài ý muốn ở một chi khi chi đối diện thực hiện nhiệm vụ chủ động.

Vì sao tay liệt tự co khi tay khỏe gắng sức?

Hoạt động thần kinh – cơ có thể lan truyền sang các cơ bên chi đối diện.

Sau đột quỵ, mô hình hoạt hóa này có thể thay đổi.

Global Synkinesis có giống co cứng không?

Không.

Hai hiện tượng khác nhau về cơ chế và cách đánh giá.

Người khỏe mạnh có xuất hiện Global Synkinesis không?

Có thể.

Nghiên cứu ghi nhận hiện tượng này ở cả nhóm khỏe mạnh.

Nghiên cứu có bao nhiêu người tham gia?

Có 40 người, gồm 20 người bệnh sau đột quỵ và 20 người khỏe mạnh.

Vì sao nhóm đồng vận cao có điểm Fugl-Meyer tốt hơn?

Nghiên cứu ghi nhận mối liên quan thống kê nhưng chưa xác định đầy đủ cơ chế nhân quả.

Không thể kết luận đồng vận trực tiếp làm cải thiện vận động.

EMG có phát hiện hoạt động cơ khi không nhìn thấy chuyển động không?

Có thể.

Điện cơ giúp ghi nhận những hoạt động điện của cơ không tạo chuyển động rõ ràng.

Có nên cố gắng làm tay liệt co theo tay khỏe không?

Không nên tự áp dụng như một phương pháp điều trị.

Nghiên cứu không chứng minh cách tập này mang lại hiệu quả phục hồi.

Global Synkinesis có dự báo khả năng phục hồi sau đột quỵ không?

Bài báo gợi ý tiềm năng nghiên cứu.

Tuy nhiên, chưa xây dựng công cụ dự báo được kiểm định để sử dụng thường quy.

KẾT LUẬN: TAY LIỆT TỰ CO KHI TAY KHỎE GẮNG SỨC CÓ THỂ PHẢN ÁNH HOẠT ĐỘNG THẦN KINH – CƠ

Nghiên cứu của Hwang và cộng sự cho thấy Global Synkinesis có những đặc điểm khác nhau giữa người khỏe mạnh và người bệnh sau đột quỵ.

Trong nhóm người bệnh, hoạt động cơ thường nổi bật ở cơ cánh tay quay và cơ nhị đầu.

Ngược lại, nhóm khỏe mạnh có hoạt hóa nổi bật ở cơ ngực lớn và cơ duỗi cổ tay quay.

Nhóm người bệnh có đồng vận cao cũng có kết quả Fugl-Meyer và Brunnstrom tốt hơn.

Tuy nhiên, đây là những mối liên quan quan sát.

Đối với người bệnh: Tay liệt co theo tay khỏe không tự động có nghĩa khả năng vận động chủ động đã phục hồi.

Đối với bác sĩ: Có thể quan sát hiện tượng đồng vận như thông tin bổ sung khi lượng giá kiểm soát vận động.

Thông điệp quan trọng: Sự xuất hiện hoạt động cơ không đồng nghĩa với phục hồi chức năng. Điều cần quan tâm là người bệnh có thể điều khiển vận động và sử dụng tay hiệu quả đến mức nào.

Tài liệu tham khảo

Hwang IS, Tung LC, Yang JF, Chen YC, Yeh CY, Wang CH. Electromyographic Analyses of Global Synkinesis in the Paretic Upper Limb After Stroke. Physical Therapy. 2005;85(8):755–765.

DOI: 10.1093/ptj/85.8.755

Bài viết cung cấp thông tin giáo dục sức khỏe và cập nhật chuyên môn. Nội dung không thay thế khám, lượng giá hoặc điều trị cá thể hóa.

Mr Physio

0937782677