SAU ĐỘT QUỴ, FUGL-MEYER CHI TRÊN TĂNG BAO NHIÊU ĐIỂM MỚI THỰC SỰ CÓ Ý NGHĨA? NGHIÊN CỨU TRÊN 146 NGƯỜI BỆNH

Người bệnh sau đột quỵ có điểm Fugl-Meyer chi trên tăng 3 điểm. Như vậy đã phục hồi tốt chưa?

Nếu tăng 5 điểm hoặc 8 điểm thì kết luận có khác không?

Đây là vấn đề quan trọng khi đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng chi trên.

Một kết quả tăng điểm không nhất thiết đồng nghĩa với thay đổi có ý nghĩa lâm sàng.

Năm 2012, Page và cộng sự nghiên cứu vấn đề này trên 146 người bệnh đột quỵ mạn tính.

Nhóm tác giả sử dụng thang Fugl-Meyer chi trên và đánh giá thay đổi chức năng bằng tiêu chuẩn neo.

Kết quả xác định khoảng ngưỡng 4,25–7,25 điểm, tùy khía cạnh vận động.

Tuy nhiên, ngưỡng này không thể áp dụng máy móc cho mọi người bệnh.

THANG FUGL-MEYER CHI TRÊN LÀ GÌ?

Fugl-Meyer Assessment – Upper Extremity (FMA-UE) là công cụ lượng giá suy giảm vận động chi trên sau đột quỵ.

Thang được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu và phục hồi chức năng thần kinh.

FMA-UE đánh giá những gì?

Thang đánh giá khả năng thực hiện các thành phần vận động của chi trên.

Những nội dung chính gồm vận động vai, khuỷu, cẳng tay, cổ tay và bàn tay.

Ngoài ra, thang còn xem xét một số nhiệm vụ phối hợp vận động.

Tổng điểm FMA-UE tối đa là bao nhiêu?

Phần vận động chi trên của Fugl-Meyer có tổng điểm tối đa là 66.

Mỗi tiểu mục thường được chấm theo ba mức:

• 0 điểm: Không thực hiện được.

• 1 điểm: Thực hiện một phần.

• 2 điểm: Thực hiện đầy đủ theo tiêu chí.

Tổng điểm cao hơn thường phản ánh mức suy giảm vận động ít hơn.

FMA-UE có đánh giá toàn bộ khả năng sử dụng tay không?

Không.

FMA-UE chủ yếu phản ánh mức suy giảm vận động.

Trong khi đó, khả năng sử dụng tay trong sinh hoạt còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố.

Ví dụ, người bệnh có thể cải thiện vận động nhưng vẫn ít sử dụng tay khi ở nhà.

Do đó, cần phân biệt suy giảm vận động với mức sử dụng tay thực tế.

MCID VÀ CID TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LÀ GÌ?

Đây là nội dung trung tâm của nghiên cứu.

CID là viết tắt của Clinically Important Difference.

Thuật ngữ này thường được dịch là mức khác biệt quan trọng về lâm sàng.

MCID nghĩa là gì?

MCID thường được sử dụng để chỉ Minimal Clinically Important Difference.

Đây là mức thay đổi tối thiểu được xem là quan trọng về mặt lâm sàng theo định nghĩa và phương pháp cụ thể.

Trong bài báo năm 2012, các tác giả sử dụng thuật ngữ CID.

Vì vậy, cần giữ đúng thuật ngữ của nghiên cứu khi trích dẫn.

Vì sao không thể chỉ dựa vào p-value?

Giá trị p liên quan đến bằng chứng thống kê chống lại giả thuyết không.

Tuy nhiên, một kết quả có ý nghĩa thống kê chưa chắc tạo thay đổi đáng kể trong cuộc sống người bệnh.

Ví dụ, điểm trung bình có thể tăng nhưng mức thay đổi rất nhỏ.

Ngược lại, một cá nhân có thể cải thiện chức năng đáng kể dù nghiên cứu nhỏ chưa đạt ý nghĩa thống kê.

CID có giống MDC không?

Không.

Đây là hai khái niệm khác nhau.

Một mức thay đổi có thể vượt MDC nhưng chưa đạt CID.

Ngược lại, CID ước lượng cũng có thể nhỏ hơn MDC trong một số bối cảnh.

Vì vậy, hai chỉ số cần được diễn giải riêng.

NGHIÊN CỨU NĂM 2012 ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO?

Page và cộng sự tuyển 146 người bệnh sau đột quỵ mạn tính.

Những người tham gia có suy giảm vận động chi trên mức độ nhẹ đến trung bình và tương đối ổn định.

Đối tượng nghiên cứu

FMA-UE được đo khi nào?

Người bệnh được đánh giá trước và sau giai đoạn can thiệp hướng đến chi trên bị ảnh hưởng.

Nghiên cứu xác định thay đổi quan trọng bằng cách nào?

Bác sĩ điều trị đánh giá mức tiến triển vận động bằng thang Global Rating of Change (GROC).

Sau đó, nhóm nghiên cứu sử dụng GROC làm tiêu chuẩn neo để diễn giải thay đổi FMA-UE.

Các khía cạnh được đánh giá bao gồm:

• Khả năng nắm đồ vật.

• Khả năng thả đồ vật.

• Khả năng di chuyển chi trên bị ảnh hưởng.

• Khả năng thực hiện năm nhiệm vụ chức năng quan trọng.

• Chức năng chi trên tổng thể.

Vì sao phải sử dụng tiêu chuẩn neo?

Thay đổi điểm FMA-UE chỉ cho thấy kết quả lượng giá đã thay đổi.

Trong khi đó, GROC cung cấp nhận định về mức cải thiện chức năng.

Kết hợp hai thông tin giúp ước lượng thay đổi điểm nào có thể được xem là quan trọng.

KẾT QUẢ 1: CID CỦA FMA-UE DAO ĐỘNG 4,25–7,25 ĐIỂM

Đây là phát hiện chính của nghiên cứu.

Nhóm tác giả sử dụng phân tích đường cong ROC để xác định các ngưỡng phù hợp.

Kết quả CID dao động từ 4,25 đến 7,25 điểm.

Vì sao ngưỡng CID không chỉ có một giá trị?

Vì cải thiện chức năng tay có nhiều khía cạnh.

Một thay đổi nhỏ có thể được xem là quan trọng đối với một nhiệm vụ cụ thể.

Tuy nhiên, mức thay đổi cần thiết để phản ánh cải thiện chức năng tổng thể có thể khác.

Do đó, nhóm tác giả báo cáo một khoảng ngưỡng.

Có thể sử dụng 5 điểm làm ngưỡng chung không?

Không nên mặc định.

Năm điểm nằm trong khoảng CID được báo cáo.

Tuy nhiên, nghiên cứu không xác nhận năm điểm là ngưỡng tối ưu cho mọi trường hợp.

Cần xem xét đối tượng nghiên cứu và kết quả chức năng được quan tâm.

Vì sao ngưỡng có số thập phân?

Điểm FMA-UE của một người bệnh thường là số nguyên.

Tuy nhiên, ngưỡng thống kê từ phân tích ROC có thể là số thập phân.

Khi ứng dụng cho cá nhân, cần xác định cách làm tròn và ngưỡng quyết định phù hợp.

Không nên tự làm tròn và xem đó là chuẩn chính thức cho mọi cơ sở.

KẾT QUẢ 2: AUC DAO ĐỘNG 0,61–0,70

Nghiên cứu báo cáo diện tích dưới đường cong ROC, hay AUC.

Giá trị AUC dao động từ 0,61 đến 0,70.

AUC là gì?

AUC là viết tắt của Area Under the Curve.

Trong nghiên cứu này, nó phản ánh khả năng phân biệt hai nhóm người bệnh.

Một nhóm được GROC xác định có cải thiện quan trọng về lâm sàng.

Nhóm còn lại không đạt tiêu chí đó.

AUC 0,61–0,70 có tốt không?

Khả năng phân biệt đạt mức hạn chế đến trung bình.

Giá trị 0,50 tương ứng với phân biệt không tốt hơn ngẫu nhiên trong điều kiện cơ bản.

AUC càng gần 1, khả năng phân biệt thường càng cao.

Vì sao AUC không cao hơn?

Có thể có sự giao nhau về điểm thay đổi giữa người được đánh giá cải thiện và không cải thiện.

Ngoài ra, khả năng vận động tay rất đa dạng.

Một thang đo duy nhất có thể chưa phản ánh đầy đủ mọi thay đổi chức năng.

Đây là các khả năng giải thích, không phải nguyên nhân được nghiên cứu xác định.

KẾT QUẢ 3: CID PHỤ THUỘC VÀO KHÍA CẠNH VẬN ĐỘNG ĐƯỢC QUAN TÂM

Nhóm tác giả sử dụng nhiều nội dung GROC.

Các nội dung liên quan đến nắm, thả và sử dụng chi trên.

Vì vậy, mỗi khía cạnh có thể cho một ngưỡng CID khác nhau.

Vì sao nắm và thả đồ vật cần được xem riêng?

Nắm đồ vật và thả đồ vật không phải cùng một kỹ năng.

Một số người bệnh có thể nắm được nhưng khó mở bàn tay.

Người khác có thể cử động tay tốt nhưng thiếu phối hợp khi thao tác.

Vì vậy, sự thay đổi chức năng có thể không đồng đều.

Có thể kết luận 4,25 điểm dành riêng cho nắm và 7,25 điểm dành riêng cho thả không?

Không thể xác định như vậy từ bản tóm tắt chính thức.

Nguồn được xác minh chỉ cung cấp khoảng CID chung.

Để gán ngưỡng cho từng khía cạnh, cần đối chiếu bảng kết quả chi tiết trong toàn văn.

Không nên tự phân bổ 4,25 và 7,25 cho từng nhiệm vụ khi chưa xác minh được dữ liệu.

KẾT QUẢ 4: THAY ĐỔI ĐIỂM FMA-UE CẦN ĐƯỢC DIỄN GIẢI CÙNG CHỨC NĂNG THỰC TẾ

Một người bệnh có thể tăng điểm FMA-UE nhưng chưa cảm nhận rõ thay đổi trong sinh hoạt.

Ngược lại, một cải thiện vận động nhỏ đôi khi giúp hoàn thành nhiệm vụ quan trọng.

Vì sao điểm Fugl-Meyer không phản ánh toàn bộ chức năng tay?

FMA-UE đánh giá mức suy giảm vận động.

Trong khi đó, hoạt động hằng ngày cần sự phối hợp giữa vận động, cảm giác và khả năng thực hiện nhiệm vụ.

Ví dụ, người bệnh có thể duỗi khuỷu tốt hơn nhưng vẫn khó cầm và thả đồ vật.

Vì vậy, cần kết hợp thang FMA-UE với đánh giá hoạt động chức năng.

Bác sĩ có thể sử dụng thêm công cụ nào?

Không phải người bệnh nào cũng cần sử dụng toàn bộ công cụ trên.

Bác sĩ cần lựa chọn theo mục tiêu lượng giá.

CÁCH ỨNG DỤNG CID FUGL-MEYER CHI TRÊN TRONG THỰC HÀNH

Kết quả của Page và cộng sự có thể hỗ trợ diễn giải sự thay đổi điểm FMA-UE.

Tuy nhiên, cần sử dụng đúng phạm vi đối tượng.

1. Đánh giá FMA-UE trước điều trị

Cần ghi nhận điểm ban đầu bằng quy trình chuẩn hóa.

Ví dụ, người bệnh đạt 42/66 điểm.

2. Đánh giá lại sau điều trị

Giả sử sau chương trình, điểm tăng lên 48/66.

Khi đó:

Mức thay đổi là sáu điểm.

3. Đối chiếu với CID được công bố

Sáu điểm nằm trong khoảng 4,25–7,25 điểm của nghiên cứu.

Điều này gợi ý thay đổi có thể có ý nghĩa ở một số khía cạnh vận động.

Tuy nhiên, chưa thể khẳng định chắc chắn người bệnh đã cải thiện quan trọng về lâm sàng.

Cần xem xét nhiệm vụ vận động và tiêu chuẩn neo được sử dụng.

4. Kiểm tra sự thay đổi trong sinh hoạt

Bác sĩ cần hỏi người bệnh những hoạt động nào đã trở nên dễ dàng hơn.

Ví dụ, người bệnh có thể cầm cốc hoặc sử dụng bàn tay khi mặc áo tốt hơn.

Thông tin này giúp diễn giải kết quả lượng giá.

VÍ DỤ DIỄN GIẢI ĐIỂM FMA-UE TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ

Dưới đây là bảng minh họa dành cho bác sĩ.

Các giá trị T0 và T1 là số liệu giả định, không phải dữ liệu người bệnh trong nghiên cứu gốc.

Trường hợp A: Tăng hai điểm

Điểm tăng thấp hơn khoảng CID được báo cáo.

Tuy nhiên, không nên kết luận người bệnh hoàn toàn không tiến bộ.

Cần xem xét sai số đo và khả năng thực hiện nhiệm vụ.

Trường hợp B: Tăng năm điểm

Mức thay đổi nằm trong khoảng CID.

Nó có thể phản ánh cải thiện quan trọng ở một số khía cạnh vận động.

Tuy nhiên, không đủ cơ sở kết luận chắc chắn cho mọi khía cạnh chức năng.

Trường hợp C: Tăng bảy điểm

Mức tăng nằm gần đầu trên của khoảng CID.

Đây là thay đổi đáng quan tâm khi đánh giá tiến triển.

Tuy nhiên, cần đối chiếu với chức năng thực tế.

Trường hợp D: Tăng tám điểm

Mức thay đổi vượt 7,25 điểm.

Điều này ủng hộ nhận định về cải thiện có ý nghĩa theo những ngưỡng được nghiên cứu.

Tuy nhiên, không phải bằng chứng chắc chắn rằng mọi hoạt động sinh hoạt đều cải thiện.

NGƯỠNG 4,25–7,25 ĐIỂM CÓ ÁP DỤNG CHO MỌI NGƯỜI BỆNH SAU ĐỘT QUỴ KHÔNG?

Không.

Đây là giới hạn rất quan trọng.

Đối tượng nghiên cứu thuộc giai đoạn nào?

Người tham gia đều thuộc giai đoạn đột quỵ mạn tính.

Do đó, không nên tự động áp dụng ngưỡng cho giai đoạn cấp hoặc bán cấp.

Mức độ suy giảm vận động ra sao?

Nghiên cứu tập trung vào người bệnh suy giảm chi trên nhẹ đến trung bình.

Những người suy giảm vận động nặng có thể có đặc điểm khác.

Vì sao mức suy giảm ban đầu ảnh hưởng đến việc diễn giải?

Người có điểm ban đầu thấp có thể còn nhiều khả năng tăng điểm.

Trong khi đó, người gần đạt tối đa 66 điểm có thể gặp hiệu ứng trần.

Vì vậy, cùng một mức tăng điểm có thể mang ý nghĩa khác nhau.

Có cần nghiên cứu riêng cho người bệnh nặng không?

Có.

Đây là hướng cần thiết để xác định ngưỡng phù hợp theo mức suy giảm.

Không nên áp dụng một ngưỡng duy nhất cho toàn bộ phổ bệnh nhân sau đột quỵ.

NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu có một số giới hạn đáng lưu ý.

Thứ nhất, đối tượng chỉ gồm người bệnh đột quỵ mạn tính có suy giảm nhẹ đến trung bình.

Thứ hai, GROC được đánh giá bởi người điều trị.

Vì vậy, tiêu chuẩn neo phản ánh nhận định của nhân viên điều trị, không trực tiếp thay thế trải nghiệm của người bệnh.

Thứ ba, AUC chỉ dao động từ 0,61 đến 0,70.

Mức phân biệt này chưa đủ mạnh để sử dụng CID như một tiêu chuẩn quyết định tuyệt đối.

Ngoài ra, các ngưỡng khác nhau theo khía cạnh vận động.

Nghiên cứu cũng không thiết lập một ngưỡng áp dụng chung cho mọi giai đoạn sau đột quỵ.

Giá trị chính của nghiên cứu là cung cấp cơ sở diễn giải thay đổi FMA-UE, không phải xác định ngưỡng thành công điều trị cho mọi người bệnh.

CÂU HỎI THƯỜNG GẶP

FMA-UE tối đa bao nhiêu điểm?

Phần vận động chi trên của Fugl-Meyer có tổng điểm tối đa 66.

Điểm cao hơn thường phản ánh ít suy giảm vận động hơn.

Fugl-Meyer chi trên tăng bao nhiêu điểm là có ý nghĩa?

Nghiên cứu năm 2012 ước lượng khoảng CID từ 4,25 đến 7,25 điểm.

Ngưỡng phụ thuộc vào khía cạnh vận động được đánh giá.

CID và MCID có giống nhau không?

Hai thuật ngữ có liên quan nhưng không phải lúc nào cũng được định nghĩa giống nhau.

Bài báo này sử dụng thuật ngữ CID.

FMA-UE tăng năm điểm có được xem là cải thiện tốt không?

Năm điểm nằm trong khoảng CID được báo cáo.

Tuy nhiên, cần xem xét chức năng thực tế và đặc điểm người bệnh.

AUC từ 0,61 đến 0,70 có nghĩa gì?

Đây là khả năng phân biệt người có và không có cải thiện quan trọng theo tiêu chuẩn neo.

Mức phân biệt còn hạn chế, nên cần thận trọng khi sử dụng ngưỡng.

CID có giống MDC không?

Không.

MDC liên quan đến sai số đo.

CID liên quan đến ý nghĩa lâm sàng của thay đổi.

Có thể áp dụng CID này cho người bệnh đột quỵ cấp không?

Không nên tự động áp dụng.

Nghiên cứu tập trung vào người bệnh đột quỵ mạn tính.

Có thể áp dụng cho người liệt tay nặng không?

Chưa đủ cơ sở từ nghiên cứu này.

Cần tham khảo bằng chứng phù hợp với nhóm suy giảm nặng.

Có nên chỉ dùng FMA-UE để đánh giá kết quả phục hồi tay?

Không nên.

Cần kết hợp với đánh giá khả năng thực hiện nhiệm vụ và mục tiêu cá nhân.

KẾT LUẬN: ĐIỂM FUGL-MEYER TĂNG CHƯA ĐỦ, CẦN BIẾT MỨC TĂNG ĐÓ CÓ Ý NGHĨA GÌ

Nghiên cứu của Page và cộng sự cung cấp một khoảng tham chiếu quan trọng.

Ở 146 người bệnh đột quỵ mạn tính, CID của FMA-UE được ước lượng từ 4,25 đến 7,25 điểm.

Tuy nhiên, giá trị thay đổi theo khía cạnh vận động.

Khả năng phân biệt của các ngưỡng ở mức hạn chế đến trung bình.

Vì vậy, cần tránh diễn giải máy móc.

Đối với người bệnh: Tiến triển không chỉ nằm ở điểm số mà còn ở khả năng sử dụng tay.

Đối với bác sĩ: Cần kết hợp thay đổi FMA-UE với đánh giá chức năng và mức sai số đo.

Thông điệp quan trọng: Thay đổi điểm số là một phần của phục hồi. Điều cần quan tâm hơn là thay đổi đó có ý nghĩa thế nào đối với cuộc sống người bệnh.

Tài liệu tham khảo

Page SJ, Fulk GD, Boyne P. Clinically Important Differences for the Upper-Extremity Fugl-Meyer Scale in People With Minimal to Moderate Impairment Due to Chronic Stroke. Physical Therapy. 2012;92(6):791–798. DOI: 10.2522/ptj.20110009

Bài viết phục vụ giáo dục sức khỏe và cập nhật chuyên môn. Nội dung không thay thế lượng giá và điều trị cá thể hóa.

Mr Physio

0937782677