KÍCH THÍCH ĐIỆN CƠ SAU TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG: TẦN SỐ THẤP CÓ THỂ TẠO RA ĐIỀU GÌ?

Kích thích điện cơ sau tổn thương tủy sống có thể tạo ra những thay đổi sinh học đáng chú ý, ngay cả khi lực co cơ thấp. Một nghiên cứu trên 17 người bị liệt đã phát hiện sự thay đổi trong biểu hiện gen của cơ. Đặc biệt, kích thích điện tần số thấp vẫn hoạt hóa các tín hiệu liên quan đến chuyển hóa năng lượng và điều hòa khối lượng cơ.

Kết quả được công bố trên tạp chí Physical Therapy năm 2022. Nhóm tác giả sử dụng kích thích điện ở bốn tần số và phân tích mẫu cơ sau ba giờ. Phát hiện mở ra hướng nghiên cứu mới về phục hồi chức năng chính xác. Tuy nhiên, đây chưa phải bằng chứng về hiệu quả điều trị lâu dài.

1. Vì sao kích thích điện cơ sau tổn thương tủy sống cần được nghiên cứu?

Tổn thương tủy sống (spinal cord injury – SCI) có thể làm gián đoạn đường dẫn truyền vận động. Người bệnh có thể mất một phần hoặc toàn bộ khả năng điều khiển cơ chủ động.

Khi cơ không được hoạt hóa thường xuyên, nhiều thay đổi bất lợi có thể xuất hiện. Khối lượng cơ giảm, chuyển hóa năng lượng thay đổi và sức khỏe xương suy giảm.

Những vấn đề này có thể kéo dài nhiều năm. Vì vậy, phục hồi chức năng cần hướng đến cả vận động và sức khỏe của các mô.

1.1. Teo cơ và thay đổi chuyển hóa sau tổn thương tủy sống

Sau tổn thương tủy sống, cơ bị liệt thường giảm hoạt động co cơ. Điều này góp phần gây teo cơ và thay đổi đặc điểm sợi cơ.

Theo phần tổng quan trong nghiên cứu Petrie, cơ liệt mạn tính có xu hướng chuyển sang kiểu hình đường phân nhanh (fast glycolytic phenotype).

Kiểu hình này khác với sợi cơ có năng lực chuyển hóa oxy hóa cao. Sự thay đổi có thể ảnh hưởng đến khả năng sử dụng năng lượng của cơ.

Đặc biệt, cơ xương không chỉ thực hiện vận động. Đây còn là mô tham gia điều hòa chuyển hóa và phát tín hiệu đến những cơ quan khác.

1.2. Loãng xương sau tổn thương tủy sống tạo ra thách thức gì?

Loãng xương là biến chứng quan trọng ở người tổn thương tủy sống mạn tính. Tình trạng giảm tải cơ học kéo dài khiến xương suy yếu.

Các nghiên cứu được Petrie và cộng sự tổng hợp cho thấy mật độ khoáng xương có thể giảm nhanh sau tổn thương. Tại một số vùng xương ở chi liệt, mức giảm ban đầu được mô tả khoảng 1–2% mỗi tháng.

Ngoài ra, một số vị trí có thể mất tới 60% khối lượng khoáng xương sau nhiều năm. Đây là số liệu từ tài liệu nền mà nhóm tác giả dẫn lại, không phải kết quả đo xương của 17 người trong nghiên cứu.

Điều này đặt ra một thách thức trong phục hồi chức năng. Co cơ mạnh có thể tạo kích thích lên cơ, nhưng cũng truyền lực lớn lên xương.

Ở người có xương suy yếu nghiêm trọng, lực cơ học quá mức có thể gây nguy hiểm. Do đó, phương pháp tạo đáp ứng cơ với lực thấp là hướng nghiên cứu đáng quan tâm.

2. Kích thích điện thần kinh cơ NMES hoạt động như thế nào?

Kích thích điện thần kinh cơ (neuromuscular electrical stimulation – NMES) sử dụng dòng điện để kích hoạt thần kinh vận động. Nhờ đó, cơ có thể co ngay cả khi khả năng điều khiển chủ động bị suy giảm.

Trong phục hồi chức năng, NMES có thể được sử dụng cho những mục tiêu khác nhau. Tuy nhiên, hiệu quả phụ thuộc vào tình trạng người bệnh và thông số kích thích.

2.1. Phân biệt tần số và cường độ dòng điện

Hai thông số thường bị nhầm lẫn là tần số và cường độ kích thích.

Tần số (frequency) là số xung điện được phát ra trong một giây. Đơn vị thường dùng là Hertz (Hz).

Cường độ dòng điện (intensity) liên quan đến mức kích thích có thể huy động các đơn vị vận động. Tác động thực tế còn phụ thuộc độ rộng xung, vị trí điện cực và đặc điểm mô.

Tần số ảnh hưởng đến cách các đáp ứng co cơ cộng dồn theo thời gian. Vì vậy, cùng mức huy động sợi cơ không nhất thiết tạo ra lực giống nhau.

2.2. Vì sao tần số thấp thường tạo lực co cơ nhỏ hơn?

Ở tần số thấp, khoảng cách giữa các xung điện tương đối dài. Cơ có thêm thời gian thư giãn trước xung tiếp theo.

Do đó, các đáp ứng co cơ thường tách rời nhau. Hiện tượng này được gọi là co cơ không hợp nhất (unfused contraction).

Khi tần số tăng, các xung xuất hiện gần nhau hơn. Lực từ các đáp ứng co cơ có thể cộng dồn, tạo lực tổng lớn hơn.

Điểm đặc biệt trong nghiên cứu Petrie là giữ mức huy động cơ ở mức rất cao. Nhóm tác giả thay đổi tần số để tạo các mức lực co cơ khác nhau.

Nhờ đó, họ có thể tìm hiểu liệu lực co cơ lớn có thực sự cần thiết để tạo tín hiệu sinh học.

3. Phục hồi chức năng chính xác là gì?

Phục hồi chức năng chính xác (precision rehabilitation) hướng đến lựa chọn can thiệp phù hợp với đặc điểm từng người bệnh.

Cách tiếp cận này không chỉ dựa vào chẩn đoán. Nó còn có thể cân nhắc tình trạng cơ, xương, khả năng vận động và đáp ứng sinh học.

Trong nghiên cứu Petrie, nhóm tác giả tìm hiểu cách chọn kích thích điện dựa trên tín hiệu phân tử. Đây là một hướng tiếp cận nhằm cá thể hóa liều vận động.

3.1. PGC-1α có vai trò gì đối với cơ?

PGC-1α là protein đồng hoạt hóa điều hòa phiên mã. Nó tham gia điều hòa các quá trình liên quan đến chuyển hóa năng lượng trong cơ.

Một vai trò quan trọng của PGC-1α là hỗ trợ sinh tổng hợp ty thể (mitochondrial biogenesis). Ty thể là cấu trúc tham gia tạo năng lượng cho tế bào.

Vì vậy, thay đổi biểu hiện PGC-1α thường được quan tâm trong nghiên cứu thích nghi với vận động.

Tuy nhiên, tăng biểu hiện gen PGC-1α không đồng nghĩa chức năng ty thể đã cải thiện. Các thay đổi chức năng cần được đánh giá bằng những phép đo phù hợp.

3.2. Myostatin và teo cơ liên quan như thế nào?

Myostatin là protein thuộc nhóm yếu tố tăng trưởng TGF-β. Protein này tham gia ức chế sự phát triển của cơ xương.

Gen MSTN mã hóa myostatin. Vì vậy, thay đổi biểu hiện MSTN có thể phản ánh đáp ứng của một cơ chế điều hòa khối lượng cơ.

Khi biểu hiện MSTN giảm, tín hiệu ức chế phát triển cơ có thể thay đổi. Tuy nhiên, điều đó chưa chứng minh khối lượng hoặc sức mạnh cơ đã tăng.

Nghiên cứu Petrie tập trung vào sự thay đổi biểu hiện gen. Nhóm tác giả không xác định mức tăng khối lượng cơ sau một chương trình tập luyện dài hạn.

4. Nghiên cứu kích thích điện cơ sau tổn thương tủy sống được thực hiện như thế nào?

4.1. Đối tượng và thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuyển 17 người tổn thương tủy sống hoàn toàn, được phân loại AIS A.

Trong số đó, 11 người bị liệt hai chi dưới và 6 người bị liệt tứ chi. Tất cả đều có tổn thương neuron vận động trên và cơ đích còn đáp ứng với kích thích điện.

Nhóm tác giả sử dụng thiết kế thực nghiệm đánh giá đáp ứng cấp tính. Một chân được kích thích điện, chân đối diện không tập và đóng vai trò đối chứng.

Một số người tham gia nhiều điều kiện kích thích. Các lần thực nghiệm được cách nhau ít nhất một tháng.

4.2. Các nhóm tần số kích thích

Lưu ý: Tổng số lượt theo điều kiện là 38, nhưng nghiên cứu chỉ có 17 người. Không được xem 38 lượt là 38 người độc lập.

Mỗi người có thể tham gia hai hoặc ba điều kiện. Vì vậy, nhóm nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích phù hợp với dữ liệu lặp lại.

4.3. Phương pháp kích thích điện và lấy mẫu cơ

Người tham gia được đặt ở tư thế ngồi. Khớp háng và khớp gối gấp 90 độ, thân mình và chi dưới được cố định trên hệ thống Biodex.

Nhóm nghiên cứu kích thích cơ tứ đầu đùi bằng các điện cực bề mặt. Mỗi điều kiện cung cấp tổng cộng 6.000 xung điện.

Độ rộng xung là 200 micro giây. Cường độ được cá thể hóa để đạt kích thích trên tối đa (supramaximal stimulation).

Ba giờ sau buổi kích thích, các nhà nghiên cứu sinh thiết cơ rộng ngoài ở cả hai bên. Mẫu cơ được dùng để phân tích RNA và methyl hóa DNA.

Đây là quy trình nghiên cứu có kiểm soát. Các mức dòng điện cao được sử dụng không phải thông số khuyến nghị để áp dụng thường quy.

5. Kết quả: Kích thích điện tần số thấp tác động thế nào lên biểu hiện gen?

Kết quả cho thấy kích thích điện tạo ra đáp ứng rõ rệt ở hai gen được quan tâm.

Điều đáng chú ý là đáp ứng vẫn xuất hiện ở những tần số tạo lực co cơ thấp.

5.1. Biểu hiện gen PGC-1α tăng ở cả bốn tần số

Biểu hiện PGC-1α tăng có ý nghĩa so với chân không tập ở các điều kiện kích thích (p < 0,001).

Tuy nhiên, nghiên cứu không phát hiện khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm tần số thấp và 20 Hz.

Đặc biệt, mức đáp ứng tại 1 Hz không khác biệt có ý nghĩa so với 20 Hz (p = 0,521).

Điều này cho thấy lực co cơ lớn hơn không tạo ra mức tăng PGC-1α vượt trội có thể phát hiện trong nghiên cứu này. Tuy nhiên, không tìm thấy khác biệt không có nghĩa hai phương pháp đã được chứng minh tương đương.

5.2. Biểu hiện myostatin giảm sau kích thích điện

Biểu hiện MSTN giảm có ý nghĩa so với cơ không tập (p < 0,005 theo phần kết quả).

Không phát hiện khác biệt có ý nghĩa giữa các điều kiện tần số thấp và 20 Hz. So sánh riêng 1 Hz với 20 Hz cho p = 0,9.

Như vậy, kích thích điện tần số thấp vẫn tạo đáp ứng ức chế biểu hiện MSTN cấp tính.

Tuy nhiên, kết quả không chứng minh cơ đã tăng kích thước. Nghiên cứu cũng chưa cho thấy tác động lâu dài đến sức mạnh hoặc chức năng vận động.

5.3. Fold change cần được hiểu như thế nào?

Fold change là tỷ số biểu hiện gen giữa hai điều kiện.

Ví dụ, fold change bằng 2,6 có nghĩa biểu hiện gen cao gấp 2,6 lần mức đối chứng. Đây không phải mức tăng sức cơ 2,6 lần.

Ngược lại, fold change bằng 0,7 biểu thị mức biểu hiện bằng 70% đối chứng. Có thể diễn giải là giảm khoảng 30% biểu hiện gen.

Đây là thay đổi ở cấp độ phân tử. Nó không thể thay thế các chỉ số lâm sàng như sức cơ, khả năng đi lại hoặc độc lập chức năng.

6. Phát hiện quan trọng về thay đổi biểu sinh do vận động

Biểu sinh học (epigenetics) nghiên cứu những cơ chế điều hòa hoạt động gen mà không cần thay đổi trình tự DNA.

Một cơ chế thường được nghiên cứu là methyl hóa DNA (DNA methylation).

Quá trình này liên quan đến việc gắn nhóm methyl lên DNA. Ở một số vị trí điều hòa, methyl hóa có thể hạn chế hoạt động phiên mã.

Ngược lại, giảm methyl hóa đôi khi tạo điều kiện cho gen hoạt động mạnh hơn. Tuy nhiên, ảnh hưởng còn phụ thuộc vị trí methyl hóa và bối cảnh sinh học.

6.1. Kích thích 3 Hz làm giảm methyl hóa tại vị trí liên quan PGC-1α

Nhóm tác giả phân tích biểu sinh ở bốn người tham gia điều kiện 3 Hz.

Kết quả tại vị trí CpG cg06772578 như sau:

Sự khác biệt đạt ý nghĩa thống kê trong phân tích này.

Giá trị β phản ánh mức methyl hóa tương đối tại vị trí được đo. Do đó, giá trị thấp hơn có nghĩa mức methyl hóa thấp hơn.

Tuy nhiên, số người được phân tích chỉ là bốn. Vì vậy, cần nghiên cứu lớn hơn để xác nhận độ ổn định của kết quả.

Đối với MSTN, khác biệt methyl hóa không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,20).

6.2. Có tới 74 con đường tín hiệu sinh học thay đổi

Phân tích toàn hệ gen ghi nhận 74 con đường tín hiệu giảm methyl hóa. Những con đường này thuộc 19 trong tổng số 26 nhóm chức năng được phân loại.

Một số nhóm liên quan đến truyền tín hiệu, điều hòa phiên mã, miễn dịch và chuyển hóa.

Kết quả cho thấy một buổi kích thích điện có thể liên quan đến nhiều thay đổi phân tử. Tuy nhiên, giảm methyl hóa không đồng nghĩa toàn bộ 1.305 gen đều tăng biểu hiện.

Đặc biệt, nghiên cứu sử dụng ngưỡng tỷ lệ phát hiện sai (false discovery rate – FDR) là 25% cho phân tích con đường. Đây là ngưỡng tương đối rộng, phù hợp hơn với tính chất khám phá. Vì vậy, những phát hiện này cần được xác nhận độc lập.

7. Kích thích điện tần số thấp có thể giúp giảm nguy cơ gãy xương không?

Đây là một trong những câu hỏi lâm sàng quan trọng nhất.

Ở người tổn thương tủy sống mạn tính, xương có thể suy yếu nghiêm trọng. Trong khi đó, kích thích điện tạo co cơ và truyền lực đến bộ xương.

Nghiên cứu ghi nhận những điều kiện co cơ không hợp nhất tạo lực trung bình thấp hơn khoảng ba lần so với điều kiện 20 Hz.

Đồng thời, các điều kiện tần số thấp vẫn tạo thay đổi biểu hiện PGC-1α và MSTN.

Kết quả gợi ý khả năng tạo tín hiệu sinh học mà không cần lực co cơ lớn. Đây có thể là lợi thế khi nghiên cứu can thiệp cho người có xương yếu.

Tuy nhiên, nghiên cứu không trực tiếp chứng minh giảm tỷ lệ gãy xương. Nó cũng không chứng minh kích thích tần số thấp an toàn ở mọi mức độ loãng xương.

Cần phân biệt rõ ba cấp độ bằng chứng:

Đây là khác biệt quan trọng giữa bằng chứng cơ chế và bằng chứng điều trị.

8. Ứng dụng trong thực hành phục hồi chức năng tổn thương tủy sống

Kết quả của Petrie và cộng sự có giá trị định hướng nghiên cứu. Tuy nhiên, không nên chuyển trực tiếp các thông số thực nghiệm thành phác đồ điều trị.

8.1. Đánh giá tình trạng xương trước khi áp dụng kích thích tạo co cơ

Bác sĩ phục hồi chức năng cần xem xét nguy cơ gãy xương ở người bệnh tổn thương tủy sống.

Những yếu tố quan trọng gồm thời gian sau tổn thương, tiền sử gãy xương và tình trạng loãng xương. Ngoài ra, cần đánh giá các vấn đề ảnh hưởng đến khả năng dung nạp kích thích.

Kết quả nghiên cứu nhắc rằng tạo lực co cơ lớn không phải lúc nào cũng là mục tiêu duy nhất.

Đối với người có xương suy yếu, an toàn cơ học cần được cân nhắc cùng mục tiêu kích hoạt cơ.

8.2. Không nên chỉ đánh giá hiệu quả qua lực co cơ

Trong thực hành, lực co cơ và khả năng thực hiện động tác là những chỉ số quen thuộc.

Tuy nhiên, nghiên cứu Petrie cho thấy đáp ứng phân tử có thể xuất hiện khi lực co cơ thấp.

Điều này gợi ý rằng đánh giá tác dụng của vận động có thể cần nhiều cấp độ. Các chỉ số cơ học, chuyển hóa và chức năng đều có vai trò riêng.

Dù vậy, phân tích biểu hiện gen hiện chưa phải công cụ đánh giá thường quy ở phần lớn cơ sở phục hồi chức năng.

8.3. Những thông số nào cần được cá thể hóa?

Đây là bảng định hướng đánh giá lâm sàng, không phải phác đồ được thử nghiệm và xác nhận từ nghiên cứu.

8.4. Lưu ý an toàn khi kích thích điện ở người tổn thương tủy sống

Kích thích điện cần được thực hiện trong điều kiện phù hợp và có đánh giá nguy cơ.

Đặc biệt, người tổn thương tủy sống có thể gặp rối loạn phản xạ tự chủ (autonomic dysreflexia). Đây là tình trạng có thể gây tăng huyết áp nguy hiểm.

Ngoài ra, kích thích điện có thể gây co cứng hoặc phản ứng không mong muốn. Nguy cơ tổn thương cơ học cũng cần được xem xét khi xương suy yếu.

Trong nghiên cứu Petrie, nhóm tác giả không ghi nhận cơn rối loạn phản xạ tự chủ hoặc co thắt cơ đáng kể trong các buổi thử nghiệm. Tuy nhiên, điều này không loại trừ nguy cơ ở các người bệnh khác.

Do đó, cần có đánh giá chuyên môn trước khi sử dụng. Không nên tự áp dụng mức kích thích trên tối đa từ nghiên cứu bằng thiết bị tại nhà.

9. Những hạn chế của nghiên cứu cần được hiểu đúng

9.1. Cỡ mẫu nhỏ

Nghiên cứu chỉ có 17 người tham gia. Đặc biệt, phân tích biểu sinh chỉ thực hiện trên bốn người.

Cỡ mẫu này phù hợp hơn với mục tiêu khám phá cơ chế. Tuy nhiên, khả năng khái quát kết quả còn hạn chế.

9.2. Chỉ đánh giá đáp ứng cấp tính

Các mẫu cơ được lấy sau ba giờ. Vì vậy, nghiên cứu không cho biết tín hiệu gen thay đổi trong nhiều ngày hoặc nhiều tháng.

Ngoài ra, thời điểm ba giờ có thể không phản ánh đỉnh đáp ứng của mọi con đường sinh học.

9.3. Chưa đánh giá kết quả chức năng dài hạn

Nghiên cứu không trực tiếp chứng minh tăng sức mạnh cơ, cải thiện mật độ xương hay giảm tỷ lệ gãy xương.

Các kết quả về biểu hiện gen mới cung cấp bằng chứng cơ chế. Cần thử nghiệm lâm sàng để đánh giá lợi ích thực tế.

9.4. Đối tượng được tuyển chọn khá đặc thù

Người tham gia có tổn thương tủy sống hoàn toàn và cơ đích còn đáp ứng với kích thích điện.

Nghiên cứu cũng loại trừ những người có một số vấn đề như tiền sử gãy xương chi dưới. Vì vậy, không thể áp dụng kết luận cho mọi dạng tổn thương thần kinh.

Đặc biệt, kết quả chưa đủ để suy rộng sang người tổn thương neuron vận động dưới hoặc mất khả năng kích thích cơ qua thần kinh.

10. Câu hỏi thường gặp về kích thích điện cơ sau tổn thương tủy sống

10.1. Kích thích điện cơ có giúp phục hồi cơ bị liệt không?

Kích thích điện có thể tạo co cơ nếu hệ thần kinh ngoại biên và cơ còn đáp ứng. Tuy nhiên, mức cải thiện phụ thuộc vào loại tổn thương và chương trình can thiệp. Nghiên cứu này chưa chứng minh phục hồi vận động chủ động.

10.2. Kích thích điện tần số thấp có tốt hơn tần số cao không?

Chưa thể khẳng định. Nghiên cứu cho thấy tần số thấp vẫn tạo đáp ứng phân tử đáng chú ý. Tuy nhiên, chưa chứng minh hiệu quả điều trị vượt trội.

10.3. Tần số 3 Hz có phải lựa chọn tối ưu cho mọi người bệnh không?

Không. Tần số 3 Hz được sử dụng để khảo sát đáp ứng biểu sinh trong nghiên cứu. Đây không phải thông số tối ưu đã được xác nhận cho mọi người bệnh.

10.4. Tăng PGC-1α có đồng nghĩa tăng sức bền cơ không?

Không trực tiếp. PGC-1α tham gia điều hòa chuyển hóa năng lượng. Tuy nhiên, tăng biểu hiện gen không chứng minh sức bền cơ đã cải thiện.

10.5. Giảm myostatin có đồng nghĩa cơ tăng kích thước không?

Không. Giảm biểu hiện MSTN có thể liên quan đến cơ chế điều hòa phát triển cơ. Tuy nhiên, cần đánh giá khối lượng cơ qua thời gian để xác nhận thay đổi thực tế.

10.6. Người bị loãng xương sau tổn thương tủy sống có thể sử dụng kích thích điện không?

Có thể được cân nhắc sau đánh giá chuyên môn. Việc lựa chọn cần dựa trên nguy cơ gãy xương, tình trạng thần kinh và mục tiêu điều trị. Không nên tự áp dụng thông số từ nghiên cứu thực nghiệm.

11. Kết luận: Kích thích điện cơ không chỉ tạo ra chuyển động

Kích thích điện cơ sau tổn thương tủy sống có thể tạo những thay đổi quan trọng ở cấp độ phân tử.

Nghiên cứu Petrie và cộng sự cho thấy tần số thấp vẫn làm tăng biểu hiện PGC-1α và giảm biểu hiện MSTN. Đặc biệt, kích thích 3 Hz liên quan đến giảm methyl hóa ở 74 con đường tín hiệu sinh học.

Phát hiện này gợi mở hướng phục hồi chức năng chính xác cho người có cơ bị liệt và xương suy yếu.

Tuy nhiên, đây là nghiên cứu nhỏ, đánh giá đáp ứng cấp tính. Cần thêm thử nghiệm lâm sàng để xác định hiệu quả và độ an toàn dài hạn.

Thông điệp quan trọng: Lực co cơ lớn không nhất thiết tạo đáp ứng phân tử mạnh hơn trong mọi điều kiện. Nhưng thay đổi gen không thể thay thế bằng chứng về cải thiện chức năng và sức khỏe người bệnh.

12. Tài liệu tham khảo

1. Petrie MA, Taylor EB, Suneja M, Shields RK. Genomic and Epigenomic Evaluation of Electrically Induced Exercise in People With Spinal Cord Injury: Application to Precision Rehabilitation. Physical Therapy. 2022;102(1):pzab243. DOI: 10.1093/ptj/pzab243.

2. Petrie MA, Sharma A, Taylor EB, Suneja M, Shields RK. Impact of short- and long-term electrically induced muscle exercise on gene signaling pathways, gene expression, and PGC1a methylation in men with spinal cord injury. Physiological Genomics. 2020;52:71–80. Tra cứu bài nghiên cứu trên PubMed.

3. Shields RK, Dudley-Javoroski S. Musculoskeletal plasticity after acute spinal cord injury: effects of long-term neuromuscular electrical stimulation training. Journal of Neurophysiology. 2006;95:2380–2390. Tra cứu bài nghiên cứu trên PubMed.

4. Petrie MA, Suneja M, Shields RK. Low-frequency stimulation regulates metabolic gene expression in paralyzed muscle. Journal of Applied Physiology. 2015;118:723–731. Tra cứu bài nghiên cứu trên PubMed.

Mr Physio

0937782677